Flambée de diarrhée aqueuse aiguë dans une commune périurbaine
Dans une commune périurbaine de 40 000 habitants, le centre de santé a reçu en quatre jours 18 patients présentant une diarrhée aqueuse aiguë, dont trois enfants hospitalisés. Un enfant de 4 ans est mort avant-hier à domicile après une journée de diarrhée et de vomissements. Deux malades habitent le même quartier et s'approvisionnent à la même source, un captage non protégé ; un enterrement a réuni une centaine de personnes trois jours plus tôt. Le centre compte six lits, aucun lit de choléra, 200 sachets de sels de réhydratation orale, deux semaines de produits de chloration et aucun moyen de transport propre. Les agents de santé communautaires signalent que des familles cachent des malades par peur de la stigmatisation. Le père d'un garçon de 6 ans - yeux enfoncés, absence de larmes, pouls faible - refuse le transfert vers l'unité de traitement du choléra située à 30 km, « parce qu'on y meurt ».
1. Comment définissez-vous un cas suspect et quelles sont vos premières mesures ?
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Définition de cas suspect (à valider avec le niveau national) : toute personne, quel que soit son âge, présentant depuis moins de cinq jours une diarrhée aqueuse aiguë (au moins trois selles liquides en 24 heures), avec ou sans vomissements, sans autre cause évidente. Un cas confirmé est un cas suspect avec culture ou test rapide positif.
Qualification de la situation : 18 cas en 4 jours, une source d'eau commune, un rassemblement (funérailles) et un décès constituent une épidémie présumée. Il faut alerter immédiatement le niveau supérieur (district, département, MSPP), prélever l'eau de la source et des selles de malades, et lancer une recherche active des cas dans le quartier.
Premières mesures : chlorer la source et l'eau de boisson, promouvoir l'ébullition, distribuer sels de réhydratation orale, savon et chlore ; aménager une zone de traitement avec lits, seaux de désinfection et solutés ; désigner un point focal et un registre ; sécuriser les enterrements ; informer la population sans créer de panique.
Raisonnement : la confirmation biologique ne doit jamais retarder l'action. Devant une flambée evacuative avec une source commune, on traite l'épidémie probable avant d'avoir le résultat de laboratoire.
2. Comment prenez-vous en charge l'enfant de 6 ans sur place en attendant le transfert ?
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Il présente une déshydratation sévère : plan C. Perfusion de Ringer lactate (ou solution saline) à 100 mL/kg en 3 heures, dont 30 mL/kg en 30 minutes, puis réévaluation ; si l'accès veineux est impossible, sels de réhydratation orale par sonde nasogastrique à 20 mL/kg/h. Ajouter zinc 20 mg/jour pendant 10 jours. Poursuivre l'allaitement ou l'alimentation dès que possible.
Surveiller : conscience, pouls, perfusion cutanée, pli cutané, fréquence respiratoire et crépitants (surcharge), diurèse, poids, température. Si le choc persiste après un deuxième bolus, rechercher une autre cause (pneumonie, paludisme, malnutrition) plutôt que d'augmenter indéfiniment les volumes.
Documenter heure, constantes, volumes perfusés, réponse clinique.
Si le transfert est accepté : ne pas interrompre la perfusion pendant le trajet ; prévoir un accompagnant formé, des sachets de sels de réhydratation de réserve et une fiche de liaison.
Raisonnement : l'objectif des soins sur place est de gagner du temps et d'éviter la mort par choc hypovolémique, pas de remplacer l'unité de traitement.
3. Comment répondez-vous au refus du père et à la stigmatisation ? Comment évalueriez-vous la réponse à l'épidémie ?
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Face au refus : reconnaître la peur au lieu de la combattre - « on meurt là-bas » est une crainte fondée sur des rumeurs, pas de l'irrationalité. Expliquer concrètement ce qui sera fait (perfusion, surveillance, durée du séjour), proposer que le père accompagne son fils et reste auprès de lui, montrer un enfant déjà guéri, mobiliser un agent de santé communautaire ou un leader de confiance, faire venir un soignant de l'unité pour témoigner. Ne jamais arracher un consentement par la menace. Si le refus persiste, continuer le plan C sur place, tracer les conseils et réévaluer toutes les heures.
Contre la stigmatisation : ne pas associer publiquement la maladie à la honte ; communiquer sur l'eau et l'hygiène ; associer les familles au nettoyage et à la chloration ; garantir la gratuité des soins, car la peur du coût alimente la dissimulation.
Indicateurs d'évaluation : nombre de nouveaux cas par jour, délai entre le début des symptômes et la prise en charge, taux de létalité (attendu < 1 % sous traitement), couverture en chlore des ménages, nombre de refus de transfert, nombre de cas cachés rapportés par les agents communautaires.
Raisonnement : la confiance est un déterminant de l'accès aux soins autant que les solutés ; une épidémie se contrôle par l'eau, mais aussi par la parole.