Hiperkalemia Berat pada CKD G4 dengan Gagal Jantung dan Diabetes
Laki-laki 55 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 selama 15 tahun dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi 32% datang kontrol. Ia mengeluh lemas dan berdebar, tetapi tidak sesak. Tekanan darah 152/88 mmHg, nadi 88 x/menit, tidak ada edema tungkai, produksi urin masih 1,2 L/hari. Obat rutin: ramipril 10 mg, spironolakton 25 mg, furosemid 40 mg, metformin 1 gram dua kali sehari, glimepirid 2 mg, dan asam asetilsalisilat 80 mg. Hasil laboratorium: kreatinin 3,1 mg/dL, eGFR 22 mL/min/1,73 m2, kalium 5,9 mmol/L, bikarbonat 18 mmol/L, hemoglobin 9,8 g/dL, HbA1c 8,6%, albuminuria 1.200 mg/g. EKG menunjukkan gelombang T tinggi dan simetris di V3-V4 tanpa pelebaran QRS. Pasien sempat minum obat batuk mengandung trimethoprim tiga hari terakhir dan sesekali mengonsumsi ibuprofen.
1. Apakah Anda menghentikan ramipril dan spironolakton? Susun tata laksana hiperkalemia 0-72 jam pada pasien ini.
Read the worked answer
Langkah 0 - konfirmasi
- Ulangi kalium dari sampel baru (singkirkan hemolisis/pseudohiperkalemia), sertakan gas darah dan EKG ulang. Nilai 5,9 dengan gelombang T tinggi = hiperkalemia bermakna secara klinis.
0-6 jam: stabilkan membran dan geser kalium
- Kalsium glukonat 10% 10-30 mL IV perlahan (bila ada perubahan EKG) - melindungi miokard, tidak menurunkan kadar kalium.
- Insulin 10 IU dalam 500 mL dekstrosa 5% (atau 25 g glukosa) IV; menurunkan kalium 0,5-1,2 mmol/L dalam 15-30 menit, bertahan 4-6 jam; cek glukosa tiap jam.
- Salbutamol nebulisasi 10-20 mg sebagai adjuvan.
- Natrium bikarbonat 50 mmol IV bila asidosis metabolik jelas (bikarbonat 18) - membantu pergeseran intraseluler sekaligus koreksi asidosis.
6-72 jam: buang kalium
- Furosemid IV 40-80 mg bila volume adekuat dan masih ada produksi urin.
- Pengikat kalium oral (patiromer 8,4 g/hari atau natrium zirkonium siklosilikat 10 g tiga kali sehari) untuk membuka jalan mempertahankan RAAS inhibitor.
- Diet rendah kalium, edukasi; hentikan trimethoprim dan ibuprofen (keduanya menaikkan kalium dan merusak ginjal).
Jawaban langsung
- Hentikan spironolakton (kalium-sparing, manfaat kecil pada CKD G4 dengan kalium 5,9).
- Jangan hentikan permanen ramipril; turunkan dosis sementara (misalnya ke 5 mg lalu 2,5 mg) dan ajukan kembali setelah kalium <5,0 dengan pengikat kalium + SGLT2 inhibitor sebagai penyangga.
- Alasan: penghentian RAAS inhibitor berhubungan dengan kenaikan mortalitas kardiovaskular dan progresi CKD; yang perlu diperbaiki adalah faktor pemicu dan pemantauan, bukan meninggalkan terapi berbasis bukti.
2. Rejimen jangka panjang untuk gagal jantung fraksi ejeksi rendah disertai penyakit ginjal diabetik pada eGFR 22 mL/min/1,73 m2: apa yang ditambah, dihentikan, dan mengapa?
Read the worked answer
Ditambah
- Dapagliflozin 10 mg (atau empagliflozin): inisiasi masih dimungkinkan pada eGFR >=20, dilanjutkan sampai dialisis. Manfaat: menurunkan rawat inap gagal jantung, memperlambat penurunan eGFR, dan sedikit menurunkan kalium sehingga membantu mempertahankan RAAS inhibitor.
- Beta-blocker (bisoprolol, karvedilol, atau metoprolol suksinat) bila belum ada - pasien ini belum mendapatkannya padahal EF 32%.
- Natrium bikarbonat oral bila bikarbonat <22, target >=23 mmol/L.
- Terapi besi setelah evaluasi feritin/saturasi transferin; pertimbangkan stimulan eritropoiesis bila anemia simptomatik dan besi sudah adekuat.
- Vaksinasi influenza, pneumokokus, hepatitis B.
Dihentikan/diubah
- Metformin: hentikan (eGFR <30, risiko asidosis laktat).
- Glimepirid: hentikan (sulfonilurea akumulasi pada CKD, risiko hipoglikemia berat). Ganti linagliptin (tanpa penyesuaian dosis) atau insulin dengan target HbA1c lebih longgar (7,5-8%).
- Finerenon ditunda: syarat inisiasi eGFR >=25 dan kalium <=5,0; evaluasi ulang bila kalium terkendali.
- Spironolakton tetap dihentikan; furosemid dipertahankan sesuai status volume.
Yang dipantau
- Kalium dan kreatinin 1-2 minggu setelah setiap perubahan, tekanan darah, berat badan harian, dan gejala ortostasis.
- Alternatif ARNI (sacubitril/valsartan) dapat dipertimbangkan bila tekanan darah stabil, tetapi waspadai kenaikan kalium dan penurunan eGFR awal; jangan menggabungkan dengan ACE inhibitor.
3. Kapan Anda merujuk pasien ini untuk persiapan terapi ginjal pengganti, dan modalitas apa yang Anda rekomendasikan?
Read the worked answer
Kapan merujuk
- Rujuk sekarang ke nefrologi: eGFR 22 mL/min/1,73 m2 sudah masuk kategori rujukan (eGFR <30) untuk edukasi modalitas, preservasi ginjal, dan perencanaan.
- Mulai persiapan akses (fistula arteriovenosa) ketika eGFR turun ke 15-20 mL/min/1,73 m2 atau laju penurunan cepat (>=5 mL/min/1,73 m2/tahun), agar matang dalam 3-6 bulan.
- Indikasi mulai dialisis lebih dini: uremia simptomatik (perikarditis, ensefalopati, perdarahan uremik), hiperkalemia refraktorik, overload cairan refrakter, asidosis refrakter, atau mual/muntah dengan malnutrisi.
- Jangan menunggu sampai crash landing dengan kateter temporer; kateter sentral meningkatkan bakteremia dan mortalitas.
Modalitas
- Hemodialisis dengan AVF sebagai pilihan utama bila fungsi jantung masih mampu menoleransi ultrafiltrasi intermiten dan pasien bisa datang 2-3 kali per minggu.
- CAPD dipertimbangkan bila akses vaskular buruk, pasien jauh dari pusat dialisis, atau lebih memilih perawatan mandiri; namun pada EF 32% perlu kehati-hatian karena beban glukosa dan risiko overload; pilih pola dengan volume isi rendah dan konsentrasi glukosa minimal.
- Diskusikan juga opsi konservatif terencana (manajemen paliatif ginjal) bila beban pengobatan dan prognosis keseluruhan tidak menguntungkan.
Yang harus disampaikan ke pasien
- Mulai sekarang: hentikan nefrotoksin, jaga hidrasi, kontrol tekanan darah dan gula, edukasi tanda bahaya (oliguria, sesak, lemas berat).