Demam Pasca-Banjir dengan Ikterus, Trombositopenia, dan Gagal Ginjal Akut
Laki-laki 34 tahun datang dengan demam 5 hari, nyeri otot betis, nyeri kepala, dan mata kuning. Sepuluh hari sebelumnya ia membersihkan rumah yang terendam banjir tanpa alas kaki dan sempat tergores puing. Pemeriksaan: suhu 38,6°C, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 110 x/menit, laju napas 24 x/menit, injeksi konjungtiva jelas, ikterus, nyeri tekan betis bilateral, dan produksi urin 400 mL/24 jam. Laboratorium: trombosit 38.000/µL, hematokrit 46% (tidak ada nilai dasar), leukosit 14.200/µL, kreatinin 3,4 mg/dL, bilirubin total 6,8 mg/dL, ALT 120 U/L, CK 1.850 U/L. NS1 dan IgM dengue hari ke-5 negatif; apus darah malaria negatif; rapid test IgM leptospira positif. Kultur darah belum ada. Rumah sakit daerah memiliki fasilitas hemodialisis tetapi tidak memiliki pemeriksaan PCR.
1. Apa diagnosis kerja dan diferensial Anda, dan pemeriksaan apa yang Anda butuhkan untuk menegakkannya?
Read the worked answer
Diagnosis kerja: leptospirosis berat (sindrom Weil) Dasar: riwayat paparan banjir dan luka kulit, demam akut, mialgia betis, injeksi konjungtiva, ikterus dengan bilirubin 6,8 mg/dL, gagal ginjal akut oligurik, trombositopenia, CK tinggi (1.850 U/L), serta IgM leptospira reaktif.
Diferensial yang harus tetap dipertimbangkan
- Dengue dengan tanda bahaya: trombositopenia dan hemokonsentrasi bisa serupa, tetapi NS1 dan IgM negatif pada hari ke-5 membuatnya kurang mungkin; tetap perlu hitung trombosit/hematokrit serial karena IgM dapat baru muncul.
- Malaria berat: apus negatif, tetapi ulangi apus/tetes tebal 2-3 kali bila daerah endemis dan curiga Plasmodium falciparum.
- Hepatitis akut A/E atau hepatitis virus lain: tidak menjelaskan mialgia betis, CK tinggi, dan gagal ginjal akut.
- Sepsis lain (melioidosis, hantavirus, demam tifoid berat): perlu kultur darah dan urin.
Pemeriksaan penunjang
- Kultur leptospira dari darah (fase awal) dan urin (fase lanjut) - lambat, tetapi spesifik.
- Mikroaglutinasi (MAT) pada serum akut dan konvalesen; PCR leptospira bila bisa dikirim ke laboratorium rujukan.
- Kultur darah dan urin rutin, hitung trombosit/hematokrit serial setiap 12-24 jam, gas darah, elektrolit, fungsi hati serial, dan USG ginjal untuk menyingkirkan obstruksi.
- Interpretasi hati-hati: rapid test IgM dapat positif palsu; keputusan klinis tidak boleh bergantung pada satu tes saja.
2. Bagaimana Anda mengatur cairan pada pasien ini, mengingat kemungkinan dengue (kebocoran plasma) dan leptospirosis (gagal ginjal akut) sama-sama ada dalam diferensial?
Read the worked answer
Prinsip
- Dua kondisi menuntut pendekatan berbeda: dengue fase kebocoran plasma memerlukan kristaloid titrasi ketat, sedangkan leptospirosis sering disertai deplesi volume akibat demam, muntah, dan mialgia, tetapi juga rentan edema paru serta perdarahan paru bila resusitasi berlebihan.
- Karena leptospirosis paling mungkin, berikan kristaloid seimbang terukur, bukan resusitasi agresif buta.
Praktik
- Bolus awal 500 mL kristaloid seimbang dalam 30 menit, lalu evaluasi: MAP, produksi urin, suhu perifer, laktat, dan POCUS (kongesti vena, B-lines paru).
- Lanjutkan rumatan kira-kira 1 mL/kgBB/jam disesuaikan, target urin 0,5 mL/kgBB/jam; kurangi bila ada tanda overload.
- Bila tekanan darah tetap rendah setelah kira-kira 1-2 L tanpa tanda edema paru, pertimbangkan vasopresor (norepinefrin) dan pikirkan komponen syok sepsis; jangan terus menambah cairan.
- Pantau Hb/hematokrit serial: kenaikan progresif mendukung kebocoran plasma dengue; penurunan mendadak disertai nyeri dada/hemoptisis memikirkan perdarahan (hati-hati pada leptospirosis).
Yang harus dihindari
- Resusitasi cairan masif yang lazim untuk dengue syok pada pasien dengan oliguria dan ikterus tanpa bukti kebocoran plasma.
- Furosemid rutin untuk oliguria hipovolemik.
- Koloid/albumin tanpa indikasi kebocoran plasma yang jelas.
3. Tentukan regimen antibiotik dan indikasi dialisis pada pasien ini, termasuk hal yang harus diwaspadai setelah pemberian antibiotik pertama.
Read the worked answer
Antibiotik
- Seftriakson 1-2 gram IV sekali sehari selama 7 hari (pilihan praktis di RS daerah), atau penisilin G 1,5 juta IU IV tiap 6 jam.
- Doksisiklin 100 mg dua kali sehari dapat menjadi alternatif pada penyakit ringan-sedang, tetapi kurang tepat pada gagal hati/ikterus berat dan gagal ginjal.
- Mulai segera setelah sampel kultur diambil; penundaan antibiotik meningkatkan mortalitas.
Waspada reaksi Jarisch-Herxheimer
- Demam, menggigil, takikardi, dan hipotensi dalam beberapa jam pertama pasca-antibiotik. Antisipasi dengan pemantauan ketat, cairan, dan vasopresor bila perlu; jangan salah mengira sebagai progresi sepsis atau reaksi alergi.
Indikasi dialisis (AEIOU)
- Asidosis metabolik refrakter.
- Elektrolit (hiperkalemia) refrakter terhadap terapi medis.
- Intoksikasi/overload cairan refrakter dengan oliguria.
- Uremia (ensefalopati, perikarditis, perdarahan uremik).
- Oliguria/anuria dengan azotemia progresif dan gagal mempertahankan keseimbangan cairan.
Prognosis
- Gagal ginjal akut pada leptospirosis umumnya pulih dengan terapi suportif dan dialisis tepat waktu; pasien ini layak mendapat dialisis dini bila indikasi terpenuhi, bukan ditunda sampai terjadi komplikasi uremik.