Stroke Bangun Tidur dengan Oklusi M1 dan INR Subterapeutik
Perempuan 72 tahun ditemukan keluarganya pada pukul 06.30 dalam keadaan tidak dapat berbicara dan lemah anggota gerak kanan. Ia terakhir terlihat sehat pukul 22.00 malam sebelumnya. Pasien tiba di rumah sakit tanpa MRI pada pukul 07.45. NIHSS 14. CT non-kontras: tidak ada perdarahan, tidak ada tanda awal infark, ASPECTS 10. CTA tersedia dan menunjukkan oklusi arteri serebri media kiri segmen M1. Pasien memiliki fibrilasi atrium dan rutin minum warfarin; dosis terakhir tiga hari lalu dan INR 1,3. Tekanan darah 182/98 mmHg, glukosa darah 148 mg/dL, trombosit 180.000/µL, tanpa riwayat perdarahan intrakranial. Rumah sakit tidak memiliki layanan trombektomi; pusat trombektomi terdekat berjarak 3 jam perjalanan darat dan masih menerima rujukan.
1. Apakah Anda memberikan trombolisis intravena pada pasien ini? Uraikan alasan dan alternatif yang tersedia.
Read the worked answer
Keputusan: tidak memberikan trombolisis intravena secara empiris di fasilitas ini.
Alasan utama
- Onset tidak diketahui (stroke bangun tidur). Jendela 4,5 jam konvensional tidak dapat dipastikan; waktu terakhir terlihat sehat 22.00 dan tiba 07.45 berarti sekitar 9,75 jam.
- Trombolisis pada onset tidak diketahui hanya dapat dipertimbangkan bila ada pencitraan lanjut yang menunjukkan mismatch (DWI-FLAIR mismatch pada MRI, atau perfusion mismatch pada CTP). Rumah sakit ini tidak punya MRI; bila CTP tersedia, keputusan dapat berubah.
Soal warfarin
- INR 1,3 dengan dosis terakhir 3 hari lalu bukan kontraindikasi absolut (ambang umum INR >1,7). Namun ini tidak menyelesaikan masalah utama, yaitu onset yang tidak diketahui.
Alternatif
- Aktifkan jalur rujukan trombektomi: CTA sudah menunjukkan oklusi M1 dengan NIHSS 14, dan trombektomi masih dapat dipertimbangkan hingga 24 jam pada pasien terpilih dengan kriteria pencitraan (misalnya DAWN/DEFUSE-3).
- Bila pusat rujukan memiliki MRI/CTP, keputusan trombolisis dapat dievaluasi di sana - tetapi jangan menunda transfer hanya untuk itu.
- Bila transfer tidak memungkinkan: tata laksana stroke iskemik standar (aspirin, stroke unit, skrining disfagia, kontrol faktor risiko) dan pencegahan sekunder dengan antikoagulan setelah mempertimbangkan ukuran infark.
Yang harus dihindari
- Memberi alteplase/tenekteplase tanpa dasar pencitraan hanya karena keluarga menuntut; risiko perdarahan simptomatik besar dan tidak ada bukti manfaat.
2. Bagaimana Anda mengelola tekanan darah sebelum, selama, dan setelah rencana reperfusi, mengingat TD 182/98 mmHg?
Read the worked answer
Sebelum reperfusi
- Bila trombolisis dipertimbangkan, target <185/110 mmHg.
- Pada pasien yang langsung menuju trombektomi, toleransi tekanan darah lebih longgar hingga sekitar 220/120 mmHg, kecuali ada keadaan darurat hipertensi (ensefalopati, edema paru, diseksi, gagal jantung akut). Tekanan 182/98 mmHg tidak memerlukan penurunan agresif.
- Bila akan diturunkan: labetalol 10-20 mg IV bolus (dapat diulang), atau nikardipin infus titrasi; hindari nitroprusid dan penurunan >15-20% dalam 1 jam.
Selama dan setelah trombektomi
- Pertahankan TD <180/105 mmHg dan hindari hipotensi; target MAP kira-kira 70-90 mmHg selama prosedur agar kolateral tetap terbuka.
- Setelah rekanalisasi berhasil, hindari penurunan tekanan darah mendadak dan episode hipotensi, keduanya berhubungan dengan perluasan infark dan luaran buruk.
Hal penting lainnya
- Jangan menurunkan tekanan darah hanya untuk menyesuaikan angka, terutama pada pasien dengan arteri besar yang tersumbat: tekanan perfusi kolateral bergantung pada tekanan sistemik.
- Pantau glukosa (148 mg/dL masih dapat diterima; target 140-180 mg/dL), suhu, dan saturasi oksigen.
3. Apakah Anda merujuk pasien untuk trombektomi? Bagaimana Anda menyusun keputusan dan rencana selama transportasi?
Read the worked answer
Keputusan: ya, rujuk - dengan syarat dan penilaian eksplisit.
Pertimbangan yang mendukung
- Oklusi M1 dengan NIHSS 14 dan ASPECTS 10: kandidat kuat; semakin besar beban trombus, semakin besar manfaat trombektomi.
- Masih dalam jendela 24 jam (sekitar 9,75 jam sejak terakhir sehat) untuk trombektomi pada pasien terpilih dengan kriteria pencitraan.
- Waktu transportasi 3 jam masih dapat diterima bila pusat rujukan siap menerima; diskusikan langsung dengan dokter penerima dan pastikan ketersediaan kamar angiografi.
Pertimbangan yang menahan
- Penundaan berarti jendela menyempit; transportasi 3 jam dapat memperburuk kondisi neurologis dan menimbulkan komplikasi selama perjalanan.
- Bila pusat rujukan tidak dapat melakukan pencitraan lanjut atau tidak ada tempat, keputusan harus diambil untuk tata laksana lokal.
Rencana transportasi
- Stabilkan ABC, jaga jalan napas (NIHSS 14 dengan disfagia dan kemungkinan aspirasi), pasang akses IV, jangan beri makan/minum oral.
- Kontrol tekanan darah sesuai target, hindari hipotensi; siapkan labetalol IV.
- Cegah aspirasi dan cedera; posisi kepala netral, oksigen bila saturasi <94%.
- Kirim gambar CT/CTA melalui sistem rujukan, sertakan waktu terakhir terlihat sehat, NIHSS, INR, dan obat-obatan.
- Persetujuan keluarga didokumentasikan; jelaskan manfaat, risiko, dan alternatifnya secara jujur.