Konflik Keluarga dan Alokasi Satu Tempat Tidur ICU pada Demensia Berat
Laki-laki 78 tahun dengan demensia Alzheimer berat (MMSE 10, hanya mampu mengucapkan beberapa kata), imobilisasi total, dan pneumonia aspirasi ketiga dalam enam bulan. Ia datang dengan sesak berat, SpO2 88% memakai sungkup non-rebreathing 10 L/menit, tekanan darah 82/50 mmHg setelah 1 liter kristaloid, suhu 39,2 derajat Celsius, laktat 4,8 mmol/L, leukosit 22.000/µL, dan kreatinin 2,1 mg/dL. Skor CURB-65 empat, SOFA sembilan. Anak perempuan yang menjadi pengasuh utama menyatakan ayahnya pernah berpesan agar tidak dipasangi mesin bila sudah tidak mampu apa-apa, dan meminta perawatan kenyamanan. Anak laki-laki menuntut perawatan ICU penuh dan agar semua upaya dilakukan. Tidak ada surat kuasa atau advance directive tertulis. ICU hanya menyisakan satu tempat tidur; pasien lain berusia 45 tahun dengan infark miokard akut dan syok kardiogenik sedang menunggu tempat tidur yang sama, dengan kondisi yang berpotensi reversibel.
1. Bagaimana Anda menilai kapasitas pengambilan keputusan pasien dan menentukan siapa yang berhak mengambil keputusan?
Read the worked answer
Kapasitas pasien
- Nilai empat elemen: memahami informasi, menimbang pilihan, menyatakan pilihan, dan kemampuan mempertahankan konsistensi.
- Pada demensia berat dengan MMSE 10 dan kemungkinan delirium karena sepsis (suhu 39,2, laktat 4,8), kapasitas hampir pasti hilang; nilai juga kemungkinan delirium yang dapat reversibel dengan terapi.
- Kesimpulan: pasien tidak kompeten untuk keputusan ini saat ini.
Pengambil keputusan pengganti
- Hierarki yang lazim: pasien sendiri bila kompeten, lalu wali yang sah, lalu pasangan, lalu anak-anak dengan musyawarah. Di Indonesia, bila tidak ada surat kuasa, keputusan diambil keluarga terdekat secara musyawarah; tidak ada satu anak yang otomatis lebih berhak.
- Standar yang dipakai: best interest dan substituted judgement - apa yang akan dipilih pasien bila masih kompeten.
- Pernyataan lisan pasien kepada anak perempuan ('jangan pakai mesin bila sudah tidak mampu apa-apa') adalah bukti kehendak yang sah secara etis meskipun tidak tertulis; nilainya kuat dan harus didengar dalam konferensi keluarga, bukan diabaikan hanya karena tidak berbentuk dokumen.
Yang perlu dinilai lebih dulu
- Apakah kondisi sekarang masih berpotensi reversibel dalam waktu singkat? Pneumonia berat dengan SOFA 9 dan CURB-65 4 pada demensia berat memiliki prognosis yang sangat buruk, tetapi keputusan akhir tetap harus mempertimbangkan tujuan perawatan, bukan hanya angka.
2. Bagaimana Anda menangani konflik antara anak perempuan dan anak laki-laki, dan kerangka etikolegal apa yang Anda gunakan?
Read the worked answer
Langkah komunikasi
- Adakan konferensi keluarga terstruktur: hadirkan dokter penanggung jawab, perawat, dan bila perlu psikolog/rohaniwan; gunakan bahasa sederhana; sampaikan prognosis dengan angka (CURB-65 4, mortalitas 30-40%; demensia berat dengan aspirasi berulang memiliki luaran 6 bulan yang buruk) tanpa memvonis.
- Pisahkan dua hal: tujuan perawatan (kuratif vs kenyamanan) dan intervensi spesifik (intubasi, RJP, antibiotik, nutrisi buatan). Keluarga sering berselisih pada intervensi, padahal sepakat pada tujuan.
- Dengar alasan masing-masing anak; anak laki-laki mungkin merasa bersalah atau mengejar harapan, bukan sekadar menuntut.
Kerangka etikolegal
- Prinsip: beneficence, non-maleficence, autonomy (melalui substituted judgement), dan justice (alokasi sumber daya).
- Rujuk ke Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit bila tidak ada kesepakatan; dokumentasikan seluruh proses dalam rekam medis.
- Di Indonesia, penundaan/peniadaan terapi penunjang hidup bukan eutanasia dan bukan tindakan ilegal bila dilakukan melalui kesepakatan keluarga, indikasi medis yang jelas, dan dokumentasi yang baik; tidak boleh ada tindakan yang sengaja mempercepat kematian.
- Tuliskan perintah do not resuscitate/allow natural death secara eksplisit bila disepakati, beserta lingkupnya (RJP, intubasi, vasopresor, dialisis), dan siapa yang berwenang meninjau ulang.
Bila tetap tidak sepakat
- Berikan time-limited trial yang jelas (misalnya uji coba NIV/antibiotik 48 jam dengan kriteria keberhasilan dan penghentian), sehingga keputusan tidak berlarut dan keluarga merasa didengar.
3. Bagaimana Anda mengalokasikan satu tempat tidur ICU yang tersisa, dan bagaimana Anda mendokumentasikan keputusan tersebut?
Read the worked answer
Prinsip alokasi
- Alokasi berdasarkan manfaat medis yang diharapkan (expected benefit) dan urgensi, bukan usia, status sosial, atau kemampuan membayar. Usia lanjut sendiri bukan kriteria penolakan.
- Gunakan penilaian objektif: SOFA, jumlah disfungsi organ, potensi reversibilitas, dan ketersediaan terapi definitif.
Analisis kasus
- Pasien 78 tahun: SOFA 9, demensia berat, aspirasi berulang, syok sepsis; potensi pulih ke kondisi semula sangat kecil dan beban terapi tinggi.
- Pasien 45 tahun: syok kardiogenik pada IMA, kondisi reversibel dengan revaskularisasi; manfaat yang diharapkan jauh lebih besar.
- Keputusan: tempat tidur diberikan kepada pasien 45 tahun. Ini bukan keputusan 'membiarkan pasien tua meninggal', melainkan memaksimalkan manfaat dari sumber daya yang langka.
Alternatif untuk pasien 78 tahun
- Perawatan di ruang bertekanan tinggi/HDTU dengan pemantauan ketat, NIV bila sesuai tujuan perawatan, antibiotik yang sesuai, dan konsultasi paliatif untuk kontrol dispnea (opioid dosis rendah), sekresi, nyeri, dan dukungan keluarga.
- Bila keluarga menolak semua pembatasan, jelaskan bahwa ICU bukan satu-satunya bentuk perawatan bermartabat.
Dokumentasi
- Catat waktu, data klinis, skor, kriteria alokasi yang dipakai, siapa yang memutuskan (dokter penanggung jawab + tim), komunikasi dengan keluarga, dan mekanisme banding.
- Cantumkan rencana peninjauan ulang bila kondisi berubah (misalnya tempat tidur tersedia atau pasien muda meninggal), agar keputusan tidak menjadi permanen tanpa evaluasi.