אסימטריה באישונים עם צניחת עפעף: אבחון, בדיקה פרמקולוגית ודחיפות
אישה בת 48 מגיעה לבדיקה בגלל תחושה שהעפעף הימני נפול ושהיא נראית אחרת בתמונות מזה כשלושה שבועות. אין כאב בעין, אין טשטוש ראייה ואין דיפלופיה. בבדיקה: חדות ראייה 6/6 בשתי העיניים; אישון ימין 3.0 מ"מ באור ו-3.5 מ"מ בחשכה, אישון שמאל 4.0 מ"מ באור ו-4.5 מ"מ בחשכה – פער של 1.0 מ"מ בשני התנאים, גדול מעט יותר בחשכה. קיימת צניחת עפעף של 1.5 מ"מ בעין ימין עם תפקוד לביטור תקין, וכן dilation lag אופייני (האישון הימני מתרחב לאט בחמש השניות הראשונות). סגמנט קדמי וקרקעית תקינים, תנועות עיניים מלאות. היא מספרת שהייתה לה רגישות בצוואר ובצד ימין של הראש לפני כשבועיים, לאחר טיפול מניפולציה, והכאב חלף מעצמו. אין טראומה, ניתוחים, שימוש בטיפות עיניים או תסמינים נוירולוגיים אחרים. לחץ דם 138/86, סוכרת מאוזנת, ללא עישון.
1. כיצד היית מפרש/ת את מכלול הממצאים, והיכן היית ממקם/ת את הנגע?
Read the worked answer
התמונה היא תסמונת הורנר בעין ימין. הראיות:
- אניסוקוריה שגדלה בחושך – הסימן המבדיל הקלאסי. בנגע סימפתטי האישון הקטן הוא החולה, והפער בולט יותר בחושך (כשהסימפתטי אמור להתרחב). בנגע פאראסימפתטי (למשל Adie) הפער דווקא גדל באור.
- צניחת עפעף קלה עם לביטור תקין – Müller muscle, לא לביטור מכני.
- Dilation lag – התרחבות איטית של האישון החולה בחשכה, אופיינית להורנר.
מיקום: השלב הראשון הוא להחליט אם מדובר בנגע מרכזי, פרה-גנגליוני או פוסט-גנגליוני. היעדר אנה�ידרוזיס מובהק אינו שולל דבר, אבל הזעת יתר/הזעה א-סימטרית בפנים תכוון לפרה-גנגליוני. הנתון המכריע כאן אינו העין אלא ההיסטוריה: רגישות צווארית חד-צדדית סמוכה, לאחר מניפולציה צווארית – זהו דגל אדום לדיסקציה של עורק התרדמה, מצב שעלול לגרום לאירוע מוחי. לכן, גם אם הבדיקה העינית שקטה, אין להסתפק בהסבר שפיר.
יש לשלול גורמים אחרים לאניסוקוריה: מחלת עיניים קדמית (אין), טראומה (אין), טיפות (אין), ואי-סדירות מבנית מולדת (התפתחה לאחרונה לפי התמונות).
2. כיצד תשתמש/י בבדיקות פרמקולוגיות כדי לאשש את האבחנה ולמקם את הנגע, ומה השיקולים הבטיחותיים?
Read the worked answer
סדר הבדיקות והפירוש:
- אפרה-קלונידין 0.5% – בדיקה מהירה וזמינה. בהורנר, השריר הדילטור מפותח (denervation hypersensitivity), ולכן האישון החולה מתרחב והאניסוקוריה מתהפכת. אישון תקין אינו מתרחב משמעותית. שיקול בטיחות: להימנע בתינוקות מתחת לגיל שנה (סיכון לדיכוי נשימתי), ולהיזהר בהיריון.
- קוקאין 4-10% – מאשר הורנר: האישון החולה לא מתרחב, כי אין שחרור נוראדרנלין אנדוגני. בדיקה קלאסית אך פחות זמינה.
- הידרוקסיאמפטמין 1% – מבדיל בין פרה-גנגליוני לפוסט-גנגליוני: הוא משחרר נוראדרנלין מהקצה העצבי. אם הנוירון השלישי תקין (נגע מרכזי או פרה-גנגליוני) – האישון יתרחב; אם הנגע פוסט-גנגליוני – לא תהיה התרחבות.
כלל עבודה: אין לבצע בדיקות פרמקולוגיות לפני שנשללה דיסקציה, כשקיימים דגלים אדומים. הבדיקות מאשרות וממקמות, אך אינן דחופות כמו ההפניה. יש לתעד את גודל האישון לפני ואחרי, עם מדידה קבועה של תנאי תאורה.
הערה חשובה: במקרה זה, בהינתן כאב צווארי לאחר מניפולציה, הבדיקה הפרמקולוגית אינה הדבר הראשון בתור – ההפניה הדחופה קודמת לה.
3. מה תוכנית הפעולה המיידית שלך, ומה תסביר/י למטופלת?
Read the worked answer
הפניה דחופה (אותו יום) למיון/נוירולוגיה, עם העברה של ממצאי בדיקת העיניים.
נימוק: תסמונת הורנר חדשה עם כאב צווארי או ראשי חד-צדדי היא הצגה קלאסית של דיסקציה של עורק התרדמה. הזמן קריטי בגלל סיכון לאירוע מוחי. בדיקה מתאימה: CTA או MRA של צוואר וראש. אין להסתפק ב'מעקב בעוד חודש'.
אם הייתה שלילה של דיסקציה (למשל נגע מרכזי/פרה-גנגליוני ללא ממצא בצוואר), יש להמשיך בבירור: MRI/MRA של המוח והצוואר, ובנגע פרה-גנגליוני – גם דימות של בית החזה (Pancoast, נגע במדיאסטינום), במיוחד במעשנים.
הסבר למטופלת, בשפה פשוטה:
- האישון הקטן והעפעף הנפול נגרמים מפגיעה בעצב סימפתטי, לא מבעיה בעין עצמה. הראייה תקינה וזה לא מעיד על מחלת עין.
- הכאב בצוואר הוא הסיבה להפניה הדחופה: כלי דם בצוואר יכול להיות מעורב, וזה מצב שמצריך בדיקה מהירה גם אם הוא לא כואב עכשיו.
- מה לחפש בדחיפות: טשטוש ראייה, חולשה בצד אחד של הגוף, הפרעת דיבור, סחרחורת חריפה, כאב ראש פתאומי עז – במקרה כזה יש לפנות מיד למיון.
- לתעד את גודל האישונים בתמונות לצורך מעקב, ולחזור לבדיקה לאחר הבירור.