טשטוש מרכזי ושישה שבועות אחרי קטרקט: בצקת מקולרית או משהו אחר
גבר בן 74, שישה שבועות לאחר ניתוח קטרקט (phaco + IOL בחדר אחורי, מהלך ללא סיבוכים) בעין ימין. רקע: גלאוקומה בזווית פתוחה מאוזנת בטיפול ב-latanoprost 0.005% בערב, סוכרת סוג 2 עם HbA1c 6.8%, ויתר לחץ דם. לפני הניתוח חדות הראייה הייתה 6/7.5, וב-OCT שנעשה לפני הניתוח העובי המרכזי היה 250 מיקרון ותקין. כעת חדות ראייה 6/18 בעין ימין, והוא מדווח על טשטוש מרכזי ועיוות קווים בבדיקת אמסלר. בבדיקה: סגמנט קדמי שקט, עדשה ממורכזת, קופסית אחורית שלמה, אין היפופיון, לחץ תוך-עיני 16. בקרקעית ריפלקס פוביאלי מעורפל. OCT מאקולה: עובי מרכזי 465 מיקרון בעין ימין (לעומת 255 בשמאל), ציסטות תוך-רשתיות, ללא נוזל תת-רשתי, ללא קרום אפירטינלי וללא מתיחה זגוגיתית. העין השמאלית עם עדשה טבעית וחדות 6/6. הוא ממשיך לטפטף latanoprost בכל ערב.
1. מהו הדיפרנציאל וכיצד תשלול/י חלופות מסוכנות?
Read the worked answer
האבחנה המובילה: בצקת מקולרית פסאודו-פאקית (Irvine-Gass) – תואמת לחלוטין את התמונה.
הטיעון בעד:
- תזמון: הופעה 4-12 שבועות אחרי ניתוח קטרקט – החלון הקלאסי.
- תסמינים: ירידה מרכזית בחדות ועיוות (metamorphopsia) – אופייני לבצקת ולא לעכירות מדיה.
- OCT: עיבוי מרכזי מ-250 ל-465 מיקרון עם ציסטות תוך-רשתיות, ללא נוזל תת-רשתי, ללא ERM וללא VMT.
- גורמי סיכון קיימים: סוכרת, שימוש ב-analog של פרוסטגלנדין (latanoprost) – גורם ידוע שמגביר את הסיכון לבצקת מקולרית.
שלילת חלופות:
- אנדופתלמיטיס: הייתה מציגה כאב, אדמומיות, תאים/היפופיון בחדר קדמי וירידה חדה יותר; כאן החדר הקדמי שקט.
- דלקת ענבית חוזרת: הייתה מלווה בתאים ובפלר, וכן בכאב ורגישות לאור.
- שארית עדשה (retained lens fragments): הייתה מדגימה דלקת וטשטוש; אינה נראית כאן.
- בצקת סוכרתית: ה-OCT לפני הניתוח היה תקין, והסוכרת מאוזנת – פחות סביר, אך יש לקחת בחשבון.
- עכירות קופסית אחורית: גורמת לטשטוש כללי, לא לעיוות ולא לעיבוי רשתי.
השורה התחתונה: אין כאן מחלה מסכנת-ראייה מיידית, אבל יש לטפל ולא להמתין, כי בצקת כרונית עלולה להשאיר נזק מבני.
2. מהי תוכנית הטיפול, כולל ההתייחסות ל-latanoprost ולסוכרת?
Read the worked answer
טיפול תרופתי משולב:
- NSAID טופיקלי: קטורולק 0.5% או נפאפנק 0.1%, ארבע פעמים ביום – זהו עמוד השדרה של הטיפול בבצקת פסאודו-פאקית.
- סטרואיד טופיקלי: prednisolone acetate 1% ארבע פעמים ביום, עם ירידה מדורגת לאורך 4-6 שבועות.
- הפחתת גורם סיכון: להפסיק את ה-latanoprost ולהחליף לטיפול בלחץ עין שאינו פרוסטגלנדין, למשל קומבינציה של טימולול + דורזולאמיד או ברימונידין, עד לפתרון מלא של הבצקת. לא להשאיר את המטופל ללא כיסוי ללחץ תוך-עיני – יש לוודא מדידה חוזרת.
שיקולי סוכרת: יש לחזק את המסר על איזון (HbA1c 6.8% הוא סביר), לתאם עם הרופא המטפל, ולקחת בחשבון שהסיכון להישנות גבוה יותר.
מה לא לעשות: לא להתחיל סטרואיד במינון גבוה ללא NSAID, ולא להניח שמדובר ב'החלמה איטית של הניתוח'. אין צורך באמצעים פולשניים בקו ראשון.
הסבר למטופל: הבצקת היא תגובה דלקתית של הרשתית לניתוח, לא בעיה בעדשה שהושתלה, והיא ניתנת לטיפול. הטשטוש והעיוות צפויים להשתפר בהדרגה לאורך שבועות.
3. מהו מעקב הביקורת, ומתי תגדיר/י את הטיפול ככושל?
Read the worked answer
מעקב:
- OCT חוזר כעבור 4 שבועות (ולא לפי תחושה בלבד), עם השוואת עובי מרכזי ל-250 מיקרון ההתחלתי.
- חדות ראייה ואמסלר בכל ביקור – המטופל יכול לדווח על שיפור גם לפני שינוי מדיד ב-OCT, ולהפך.
- לחץ תוך-עיני לאחר החלפת הטיפול בגלאוקומה.
- בדיקת סגמנט קדמי לוודא שאין עלייה בלחץ או דלקת בגלל הסטרואיד (steroid responder).
הגדרת כישלון: היעדר שיפור בעובי הרשתית או בתסמינים לאחר 4-6 שבועות של טיפול מלא, או החמרה. במקרה כזה:
- לבדוק היענות לשימוש בטיפות.
- לשלול ERM/VMT חדש ב-OCT (שינוי שיחייב גישה אחרת).
- לשקול טיפול פולשני יותר: זריקת סטרואיד תת-טנונית או implant תוך-זגוגיתי של dexamethasone, ובמקרים עמידים עם גורם מכני – התייעצות עם רטינולוג לגבי vitrectomy.
אם הבצקת נפתרה: לחדש טיפול בגלאוקומה בתיאום, לתעד את הרגישות ל-latanoprost, ולשקול מראש טיפול מונע (NSAID טופיקלי פרופילקטי) אם בעתיד יידרש ניתוח בעין השנייה – בהתחשב בסוכרת וברקע.