חד infiltrate מרכזי בעין של מרכיב עדשות הרחבה: זיהום או תגובה?
בחור בן 23, סטודנט, מרכיב עדשות סיליקון-הידרוג'ל חודשיות במשטר הרחבה (ישן איתן עד 6 לילות בשבוע), שוחה איתן בים ובבריכה, ומחליף נוזל עדשות רק כשנדמה לו שהן מלוכלכות. אין מחלות רקע, אינו נוטל תרופות ואין אלרגיה. הוא מגיע עם כאב בעין ימין, דמעת ורגישות לאור מזה יומיים, שהחריפו בלילה האחרון. חדות ראייה בעין ימין 6/12 (הייתה 6/6), בעין שמאל 6/6. בבדיקה: פגם אפיתליאלי בגודל 1.4 מ"מ, ומתחתיו infiltrate צפוף בקוטר כ-1.8 מ"מ שמרכזו 2.5 מ"מ ממרכז האישון; 1+ תאים בחדר קדמי, אין היפופיון, אין הדקקות בקרנית בבדיקת קרן סדקית, לימבוס סמוך תקין, לחץ תוך-עיני 14. יש הפרשה מוגלתית קלה בקצה הפגם. העין השמאלית תקינה. הוא מבקש טיפות שיחזירו אותו מהר ללימודים, ומתכנן להמשיך להרכיב עדשות כי אין לו זמן למשקפיים.
1. כיצד תסווג/י את הממצא, ומה השיקולים בעד ונגד ביצוע משטח (scraping) לתרבית?
Read the worked answer
סיווג: יש להתייחס לזה כקרטיטיס מיקרוביאלית (MK) עד שיוכח אחרת, ולא כ-CLPU/CLARE.
הנימוק מבוסס על מכלול גורמי הסיכון והממצאים:
- משטר הרחבה עם לינה – גורם הסיכון החזק ביותר ל-MK.
- חשיפה למים (ים ובריכה) עם עדשות – מגדילה סיכון, בעיקר לפסאודומונס.
- גודל: infiltrate של 1.8 מ"מ עם פגם אפיתליאלי מעליו – מעל הסף המקובל לחשד לזיהום (בדרך כלל >1 מ"מ).
- תגובה בחדר קדמי (1+ תאים) – מעידה על חדירה מעבר לאפיתל.
- תסמינים: כאב מתגבר, רגישות לאור וירידה בחדות – לא רק אי-נוחות.
לעומת זאת, ב-CLPU טיפוסי: infiltrate קטן (בדרך כלל <1 מ"מ), לרוב היקפי, ללא פגם אפיתליאלי משמעותי וללא תאים בחדר קדמי, עם שיפור מהיר לאחר הוצאת העדשה.
החלטה לגבי תרבית: כן. הנגע גדול מ-1 מ"מ, מלווה בפגם וקרוב نسبית לציר הראייה – אלו קריטריונים שמצדיקים משטח לקרנית (צביעה בגראם, גימזה, ובמידת האפשר תרבית חיידקית ופטרייתית לפני התחלת הטיפול). אם לא ניתן לבצע משטח מיידי, אין לעכב את הטיפול בגלל זה; מתחילים אנטיביוטיקה רחבת טווח ומשטחים בהזדמנות הראשונה.
2. מהי התוכנית הטיפולית המיידית, ומה תאמר/י למטופל לגבי העדשות ואורח החיים?
Read the worked answer
טיפול:
- הוצאת העדשה באופן מיידי וקבוע – אין הרכבה עד להחלמה מלאה ואישור מפורש.
- קווינולון טופיקלי בדור רביעי (moxifloxacin 0.5% או ofloxacin 0.3%): טפטוף כל 15 דקות בשעה הראשונה, ולאחר מכן כל שעה בשעות העירות למשך 24-48 שעות. במקרה של החמרה או נגע גדול מאוד – לשקול טיפול משולב של fortified cephazolin + gentamicin בהתייעצות.
- אסור: חבישה/מדבקה על העין, סטרואידים בשלב הראשוני, ותכשירי OTC שאינם אנטיביוטיים.
- מעקב: בדיקה כעבור 24 שעות, ולאחר מכן כל 1-2 ימים עד לשיפור מוכח (הקטנת הפגם והחדירה, ירידה בתאים).
הסבר למטופל, בישירות אך בלי להפחיד:
- זהו חשד לזיהום בקרנית, לא אלרגיה. הטיפול intensive ולא נוח, אבל אי-טיפול עלול להחמיר את הראייה לצמיתות.
- לא להרכיב עדשות, לא לשחות, לא להיכנס למקלחת עם עדשות, ולא לגעת בעין בידיים לא נקיות.
- יש לזרוק את העדשות הנוכחיות, את הנוזל ואת הנרתיק – אין לעקר ולא להשתמש בהם שוב.
- סטודנט שממהר: להסביר כי החזרה ללימודים אפשרית, אך הרכב משקפיים הוא חלק מהטיפול. להציע משקפיים חלופיות אם אין לו.
- לסכם את כללי ההיגיינה לעתיד: החלפת נוזל לפי התאריך, לא לישון עם עדשות, ולהעדיף משטר יומי.
3. אילו ממצאים בבדיקה החוזרת ישנו את הניהול ויחייבו הפניה דחופה לרפואת עיניים?
Read the worked answer
סימני אזהרה שישנו את המסלול:
- החמרה בגודל הפגם או בחדירה לאחר 24-48 שעות של טיפול נאות – חשד לחיידק עמיד או לפסאודומונס אלים. יש להפנות לבדיקת רופא עיניים ולשקול שינוי טיפול (למשל fortified antibiotics).
- הדקקות הקרנית או התרחבות (descemetocele) – סימן לסכנת ניקוב; דורש אשפוז/התערבות כירורגית דחופה, כולל אפשרות של כיסוי או השתלה.
- הופעת היפופיון, פלסטר או ירידה חדה בחדות – חשד למעורבות תוך-עינית (endophthalmitis) או לתגובה חריפה; הפניה מיידית.
- מעורבות ציר הראייה – אם הנגע מתקרב למרכז, יש להוריד את סף ההפניה ולשקול טיפול משולב ואשפוז.
- הופעת ממצאים לא טיפוסיים – טבעת חדירה, תסנין לא-אחיד או כאב לא פרופורציונלי: לשקול אקנתמיבה (במיוחד עם היסטוריה של מי ברז/עדשות ביתיות) או פטרייה, ולשנות את הבירור.
נוסחה מעשית: כל נגע שאינו מתקטן ב-48 שעות טיפול נאות, כל נגע עם היפופיון, וכל נגע שמאיים על הציר האופטי – מופנה. במקביל, יש לתעד את כל הממצאים בתצלום/שרטוט ובמדידות, כי ההשוואה בין ביקורים היא הכלי האמין ביותר להחלטה.