سکته ایسکمیک حاد: پنجره زمانی، منع مصرف و رقابت بر سر تخت
آقای ۶۴ ساله با سابقه فیبریلاسیون دهلیزی که وارفارین مصرف می‌کند، ساعت ۸:۲۰ با ضعف ناگهانی سمت راست بدن و آفازی به اورژانس آورده می‌شود. بر اساس گفته همسرش، آخرین زمانی که بیمار کاملاً سالم بوده ۷:۴۰ است. NIHSS برابر ۱۴، فشار خون ۱۸۸/۱۰۶ میلی‌متر جیوه، قند خون ۱۴۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، پلاکت ۲۱۰٠٠٠ و INR ۲٫۶ است. سیتی‌اسکن اورژانس ساعت ۸:۵۵ انجام می‌شود و خونریزی داخل جمجمه‌ای را رد می‌کند. بیمارستان واحد نورواینترونشن ندارد و نزدیک‌ترین مرکز جامع سکته در فاصله ۱۰۰ دقیقه با آمبولانس قرار دارد. تنها تخت مراقبت ویژه اورژانس در اختیار بیماری با خونریزی گوارشی است که همودینامیک پایدار دارد و در انتظار انتقال به بخش است. همسر بیمار ساعت ۹:۰۵ می‌رسد، مضطرب است و می‌گوید شنیده است «داروی حل‌کننده لخته خطرناک است». بیمار به دلیل آفازی نمی‌تواند صحبت کند اما با اشاره سر پاسخ می‌دهد و دستورات ساده را می‌فهمد. پزشک عمومی کشیک، پرستار را برای تصمیم‌گیری سریع تحت فشار گذاشته و در بخش فقط یک پرستار دیگر حاضر است.
1. آیا این بیمار کاندید دریافت آلت‌پلاز وریدی است؟ پاسخ خود را با استناد به یافته‌های عددی و معیارهای منع مصرف توضیح دهید و مسیر درمانی جایگزین را مشخص کنید.
Read the worked answer
پاسخ: خیر، بیمار کاندید آلت‌پلاز وریدی نیست.
دلیل اصلی – INR: بیمار وارفارین مصرف می‌کند و INR او ۲٫۶ است. آلت‌پلاز در بیمار تحت وارفارین تنها با INR کمتر یا مساوی ۱٫۷ مجاز است؛ INR بالاتر یا نامشخص، منع مصرف محسوب می‌شود. اگر آخرین نوبت وارفارین در ۴۸ ساعت گذشته بوده باشد، منع مصرف قطعی‌تر هم می‌شود و باید زمان آخرین دوز را دقیقاً پرسید.
یافته‌هایی که منع مصرف نیستند اما باید کنترل شوند: زمان شروع ۲ ساعت و ۴۰ دقیقه است، یعنی داخل پنجره ۴٫۵ ساعته؛ پلاکت ۲۱۰ هزار کافی است؛ قند ۱۴۲ نیازی به اصلاح ندارد؛ سیتی‌اسکن خونریزی ندارد. فشار ۱۸۸/۱۰۶ از آستانه ۱۸۵/۱۱۰ بالاتر است و پیش از هر تزریق باید پایین بیاید، اما چون منع مصرف INR وجود دارد، پایین آوردن فشار توجیه‌کننده تزریق نیست.
مسیر جایگزین: انتقال فوری به مرکز جامع سکته برای ارزیابی ترومبکتومی مکانیکی؛ پنجره معمول ۶ ساعت و در بیماران منتخب با تصویربرداری پیشرفته تا ۲۴ ساعت. آسپرین ۱۶۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم پس از رد خونریزی در بیمار غیرکاندید ترومبولیز قابل شروع است، اما اگر ترومبکتومی در برنامه باشد، زمان شروع آن را با تیم نورولوژی دریافت‌کننده هماهنگ کنید تا با پروتکل آن مرکز تعارض نداشته باشد. تا زمان انتقال: NPO، پرهیز از سرم قندی، کنترل قند و تب، پایش عصبی هر ۱۵ دقیقه و ثبت دقیق زمان‌ها.
2. بیمار آفازیک است و همسرش درباره «داروی خطرناک» تردید دارد. پرستار برای رضایت آگاهانه و انتقال چگونه تصمیم بگیرد؟
Read the worked answer
اصل کلیدی: آفازی به معنای نداشتن ظرفیت تصمیم‌گیری نیست. بیمار دستورات ساده را می‌فهمد و با اشاره سر پاسخ می‌دهد؛ پس ظرفیت او باید ارزیابی شود، نه اینکه خودبه‌خود کنار گذاشته شود.
گام‌ها:
- ارزیابی ظرفیت با پرسش‌های بسته و قابل پاسخ با بله/خیر یا اشاره: «آیا می‌دانید کجای بدنتان ضعف دارد؟»، «آیا می‌خواهید برای بررسی بیشتر به مرکز دیگری برویم؟». فهم و انتخاب و استدلال را مستند کنید.
- توضیح کوتاه و بدون اصطلاح: «انتقال به مرکز دیگر خودش درمان پرخطر نیست؛ فقط برای ارزیابی رگ مغز است و تصمیم درباره هر روش درمانی آنجا و با توضیح کامل گرفته می‌شود.» این جمله تردید همسر را نیز هدف می‌گیرد، چون او تصور می‌کند انتقال مساوی با تزریق همان دارو است.
- همسر در جایگاه همراه و حامی، نه جانشین تصمیم‌گیر، تا زمانی که ناتوانی در تصمیم‌گیری احراز نشده است.
- در وضعیت فوریتی تهدیدکننده حیات، اقدام نجات‌بخش را به دلیل تشریفات کاغذی به تأخیر نیندازید؛ رضایت کتبی روش‌های تهاجمی را می‌توان در مرکز دریافت‌کننده گرفت. هر تصمیم و دلیل آن را مستند کنید.
- مستندسازی: زمان مشاوره، افراد حاضر، پاسخ‌های بیمار، نگرانی همسر و اقدام انجام‌شده. در صورت اختلاف، با پزشک متخصص و مسئول شیفت تماس بگیرید و درخواست ثبت در پرونده را مطرح کنید.
3. با توجه به اشغال تنها تخت مراقبت ویژه و حضور فقط یک پرستار دیگر، اولویت‌های پرستاری در ۳۰ دقیقه اول چیست؟
Read the worked answer
چارچوب تصمیم: معیار اولویت، فوریت زمانی است، نه شدت بیماری به‌تنهایی. بیمار سکته در پنجره زمانی درمان قرار دارد و هر دقیقه تأخیر یعنی از دست رفتن بافت مغز؛ بیمار خونریزی گوارشی همودینامیک پایدار دارد و در انتظار انتقال به بخش است، پس خطر فوری او کمتر است.
اقدامات ۳۰ دقیقه اول:
- ABC و اکسیژن اگر SpO2 زیر ۹۴ درصد است؛ دو مسیر وریدی، نمونه خون، نوار قلب، پایش مداوم.
- کنترل فشار خون با لابتالول وریدی در دوزهای کوچک و افزایش تدریجی، با هدف رسیدن به محدوده قابل قبول برای انتقال؛ از افت ناگهانی فشار پرهیز کنید چون خون‌رسانی مغز را بدتر می‌کند. در مورد هدف دقیق فشار با تیم دریافت‌کننده هماهنگ شوید.
- پایش عصبی هر ۱۵ دقیقه و ثبت تغییرات؛ NPO؛ ساکشن و تجهیزات راه هوایی در دسترس.
- آماده‌سازی انتقال: تصاویر سیتی روی دیسک، خلاصه پرونده، نامه ارجاع، هماهنگی تلفنی با مرکز جامع سکته و آمبولانس مناسب.
- تخصیص نیرو: پرستار دوم مسئولیت بیمار خونریزی گوارشی را می‌گیرد و در صورت لزوم سرپرست شیفت را برای نیروی کمکی صدا می‌زنید. این جابه‌جایی را مستند کنید و به سرپرست پرستاری اطلاع دهید، چون در صورت بروز مشکل، تصمیم باید قابل دفاع باشد.
- همسر بیمار را در جریان زمان‌بندی بگذارید؛ تأخیر در انتقال به دلیل مذاکره طولانی درباره رضایت، خودش یک خطر است.