پره‌اکلامپسی شدید: مسمومیت با منیزیم یا افت ضربان جنین؟

پاسخ: این تصویر مسمومیت نیست، اما نیاز به پایش دقیق دارد.

تحلیل داده‌ها: سطح درمانی منیزیم معمولاً ۴ تا ۷ میلی‌اکی‌والان در لیتر است و مقدار ۵٫۲ در این محدوده است. تعداد تنفس ۱۴ (بالای آستانه ۱۲)، رفلکس پتلار ۲+ و هوشیاری قابل بیدار کردن، همگی بر ضد مسمومیت هستند. خواب‌آلودگی خفیف با منیزیم شایع است. تنها یافته نگران‌کننده، برونده ادراری ۲۵ میلی‌لیتر در ساعت است که به آستانه ۳۰ میلی‌لیتر در ساعت (یا ۱۰۰ میلی‌لیتر در ۴ ساعت) نزدیک است و از آنجا که منیزیم از کلیه دفع می‌شود، کاهش برونده ادراری می‌تواند به تجمع دارو منجر شود.

تصمیم:

• مگنزیوم سولفات را قطع نکنید، چون پیشگیری از تشنج در پره‌اکلامپسی شدید حیاتی است؛ قطع خودسرانه خطر اکلامپسی دارد.
• پایش ساعتی: تعداد تنفس، رفلکس پتلار، برونده ادراری، سطح هوشیاری و اشباع اکسیژن. کلسیم گلوکونات ۱ گرم وریدی آماده بالای سر بیمار باشد.
• محدودیت مایع (حدود ۸۰ میلی‌لیتر در ساعت مایع وریدی) برای پیشگیری از ادم ریه.
• اگر برونده ادراری برای دو ساعت متوالی زیر ۳۰ میلی‌لیتر در ساعت ماند یا رفلکس‌ها محو شد یا تنفس زیر ۱۲ رفت: دوز را به ۰٫۵ گرم در ساعت کاهش دهید، سطح منیزیم را دوباره چک کنید و در صورت وجود نشانه‌های مسمومیت، انفوزیون را قطع و کلسیم گلوکونات بدهید.
• توجه: مگنزیوم سولفات فشار خون را درمان نمی‌کند؛ نیاز به داروی ضد فشار خون جداگانه دارد.

تفسیر: افت دیررس یعنی کاهش ضربان جنین که پس از اوج انقباض شروع می‌شود و دیرتر از انقباض به خط پایه برمی‌گردد؛ نشانه نارسایی خون‌رسانی جفت و هیپوکسمی جنین است. واریابیلیتی مینیمال این نگرانی را تشدید می‌کند. این یک وضعیت غیراطمینان‌بخش است، نه یک تغییر خوش‌خیم.

اقدامات فوری (به ترتیب):

• تغییر وضعیت به پهلوی چپ، قطع هر داروی محرک رحم (در این بیمار وجود ندارد).
• اکسیژن و بررسی فشار خون مادر؛ افت فشار مادر به دنبال داروهای ضد فشار خون، خون‌رسانی جفت را بدتر می‌کند.
• بولوس محتاطانه مایع وریدی (۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر) با توجه به خطر ادم ریه؛ در حجم بالا زیاده‌روی نکنید.
• اطلاع فوری به متخصص زنان و ماما و آماده‌سازی برای زایمان؛ درمان قطعی نارسایی جفت، زایمان است و در این سن بارداری با الگوی غیراطمینان‌بخش، سزارین اورژانس محتمل است.
• فراخوان تیم نوزادان، آماده‌سازی اتاق عمل، ادامه مگنزیوم سولفات برای پیشگیری از تشنج حین عمل.
• کارهایی که نباید بکنید: تجویز توکولیتیک برای «آرام کردن رحم»، یا تفسیر افت‌ها به‌عنوان «اثر منیزیم» و تأخیر در اطلاع‌دهی.
• مستندسازی زمان مشاهده، اقدامات و پاسخ جنین.

داروی انتخابی: لابتالول وریدی ۲۰ میلی‌گرم که در صورت نیاز هر ۱۰ تا ۲۰ دقیقه با دوزهای ۴۰ و ۸۰ میلی‌گرم تکرار می‌شود؛ هیدرالازین ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم وریدی هر ۲۰ دقیقه؛ یا نیفدیپین خوراکی ۱۰ میلی‌گرم. انتخاب بین این‌ها به تجربه تیم و وضعیت نبض مادر بستگی دارد؛ لابتالول در تاکی‌کاردی مناسب‌تر است.

هدف فشار خون: حدود ۱۴۰ تا ۱۵۰ روی ۹۰ تا ۱۰۰ میلی‌متر جیوه. هدف، پایین آوردن تدریجی است نه رساندن سریع به فشار طبیعی؛ افت ناگهانی فشار، خون‌رسانی رحمی-جفتی را کاهش می‌دهد و دقیقاً در همین بیمار که جنین افت دیررس دارد، خطرناک است.

چرا ACE مهارکننده‌ها ممنوع‌اند: مهارکننده‌های ACE و آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II در بارداری باعث آسیب کلیوی جنین، الیگوهیدرآمنیوس و مرگ جنین می‌شوند. آتنولول نیز با محدودیت رشد جنین مرتبط است و دیورتیک‌ها حجم پلاسما را که در پره‌اکلامپسی از قبل کم است، بدتر می‌کنند.

نکته مهم: مگنزیوم سولفات ضد تشنج است و جایگزین داروی ضد فشار خون نیست؛ در این بیمار هر دو باید هم‌زمان و با پایش جداگانه اجرا شوند.