کودک ۱۱ کیلوگرمی با اسهال شدید، دسترسی وریدی ناموفق و هیپوگلیسمی
پسر ۱۸ ماهه با وزن ۱۱ کیلوگرم به دلیل سه روز اسهال آبکی و استفراغ مکرر آورده می‌شود. مادر می‌گوید از دیشب ادرار نکرده و هیچ چیز نمی‌خورد. چشم‌ها فرورفته، مخاط خشک، چین پوستی ۳ ثانیه، اشک ندارد و بی‌حال است. ضربان قلب ۱۷۶، تنفس ۴۲، دمای بدن ۳۸٫۲ درجه، پرشدگی مویرگی ۴ ثانیه و فشار خون ۸۲/۵۰ میلی‌متر جیوه است. آزمایش: سدیم ۱۳۱، پتاسیم ۲٫۸، بی‌کربنات ۱۰، قند خون ۴۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، اوره ۳۸ و کراتینین ۰٫۴. دو نوبت تلاش برای رگ‌گیری وریدی توسط دو پرستار ناموفق مانده است؛ بخش دستگاه اولتراسونوگرافی برای رگ‌گیری ندارد اما کیت داخل استخوانی (IO) موجود است. مادر نگران است و اصرار دارد «فقط محلول خوراکی بدهید».
1. شدت کم‌آبی را طبقه‌بندی و برنامه مایع‌درمانی را با محاسبه کامل (بولوس، کمبود، نگهدارنده و اصلاح قند) بنویسید.
Read the worked answer
طبقه‌بندی: وجود بی‌حالی، فرورفتگی چشم‌ها، چین پوستی بیش از ۲ ثانیه، پرشدگی مویرگی بیش از ۳ ثانیه و فقدان ادرار، کم‌آبی شدید (حدود ۱۰ درصد یا بیشتر) با نشانه‌های شوک است. اسیدوز متابولیک (بی‌کربنات ۱۰) و هیپوگلیسمی، شدت را بیشتر می‌کند. این کودک کاندید مایع وریدی/داخل استخوانی فوری است و محلول خوراکی به‌تنهایی کافی نیست.
محاسبات:
- کمبود: ۱۰٪ × ۱۱ کیلوگرم × ۱۰۰۰ = حدود ۱۱۰۰ میلی‌لیتر.
- بولوس اول: ۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم = ۲۲۰ میلی‌لیتر نرمال سالین در ۲۰ دقیقه، سپس ارزیابی مجدد؛ در صورت ادامه نشانه‌های شوک، بولوس دوم ۲۲۰ میلی‌لیتر.
- نگهدارنده (روش هالیدی-سگار): ۱۰۰ × ۱۱ = ۱۱۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت، یعنی حدود ۴۶ میلی‌لیتر در ساعت.
- برنامه بازسازی: کمبود منهای حجم بولوس‌های داده‌شده، همراه با نگهدارنده در ۲۴ ساعت، با محلول حاوی ۵٪ دکستروز و ۲۰ میلی‌اکی‌والان کلرید پتاسیم در لیتر، فقط پس از برقراری برونده ادراری.
- هیپوگلیسمی: ۲ تا ۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم دکستروز ۱۰٪ وریدی، یعنی ۲۲ تا ۵۵ میلی‌لیتر، سپس قند را دوباره چک کنید.
- پتاسیم ۲٫۸: بولوس پتاسیم ممنوع است؛ پس از برقراری ادرار، پتاسیم به مایع نگهدارنده اضافه و نوار قلب پایش شود.
- بی‌کربنات ۱۰: تنها در اسیدوز شدید (pH کمتر از ۷٫۱) و با دستور پزشک.
2. پس از دو تلاش ناموفق رگ‌گیری، تصمیم بعدی چیست؟ آیا اصرار مادر به محلول خوراکی قابل پذیرش است؟
Read the worked answer
تصمیم: برقراری دسترسی داخل استخوانی (IO) بدون تأخیر.
استدلال: کودک نشانه‌های شوک هیپوولمیک دارد، دو تلاش رگ‌گیری شکست خورده و ابزار هدایت تصویری هم موجود نیست. در چنین شرایطی راه‌حل استاندارد، دسترسی داخل استخوانی است؛ راهی سریع، قابل اعتماد و قابل استفاده برای مایع، دارو و دکستروز. تأخیر بیشتر برای تلاش‌های مکرر وریدی، خطر ایست قلبی و آسیب مغزی ناشی از هیپوگلیسمی و شوک را بالا می‌برد.
اقدامات هم‌زمان:
- کیت IO را آماده کنید، محل درشت‌نی نزدیک زانو را انتخاب و بی‌حسی موضعی را در صورت امکان انجام دهید؛ سپس بولوس نرمال سالین و اصلاح قند.
- هم‌زمان یک پرستار باتجربه‌تر (یا تیم بیهوشی) می‌تواند برای رگ‌گیری محیطی تلاش کند، اما این نباید دلیل تأخیر در IO باشد.
- پایش: علائم حیاتی، قند خون، سطح هوشیاری، برونده ادراری و عوارض IO (نشت، تورم).
درباره اصرار مادر: نگرانی مادر را بپذیرید و توضیح دهید محلول خوراکی در کودکی که هوشیاری کافی ندارد و استفراغ می‌کند، خطر آسپیراسیون دارد و برای اصلاح شوک کافی نیست. محلول خوراکی می‌تواند پس از پایدار شدن وضعیت و برقراری ادرار، به‌تدریج و با قاشق یا لوله بینی‌معدی آغاز شود. تصمیم درمانی را بر پایه ارزیابی بالینی بگیرید، نه بر پایه فشار خانواده، اما همراهی مادر را برای همکاری در ادامه درمان جلب کنید.