계단에서 넘어진 고령 가입자 - 재해보험은 질병과 상해 중 어느 쪽을 보는가

상해의 3요소 중 '외래성'이 다툼의 핵심이다.

• 요건: 상해보험의 상해는 ① 급격성 ② 우연성 ③ 외래성(질병이 아닌 외부 요인)을 모두 갖춰야 한다. 낙상 자체는 급격·우연하지만, 뇌경색이 먼저 발현되어 편마비로 넘어진 것이라면 원인은 질병이고 낙상은 결과에 불과하다.
• 판례 기준: 기존 질병이 있는 사람이 넘어져 상해를 입은 경우, 질병이 '사고의 직접 원인'인지 '단순한 조건(소인)'인지로 판단한다. 질병이 단순한 소인에 그쳤다면 상해보험으로 보상하고, 질병의 증상 발현이 직접 원인이 되어 상해를 입었다면 보상하지 않는다.
• 입증책임: 면책을 주장하는 보험자가 '질병이 직접 원인'임을 입증해야 한다. 주치의 소견은 회사에 유리한 자료이지만 '가능성이 높다'는 정도의 서술만으로는 인과관계 입증이 부족할 수 있다. MRI 판독 소견, 발현 시점, 편마비의 정도에 대한 객관적 기록이 필요하다.
• 해석 원칙: 약관의 의미가 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석되므로, 회사가 인과관계를 명확히 입증하지 못하면 보상 쪽으로 판단될 여지가 있다.
• 결론: 낙상의 외래성은 형식상 인정되나, 뇌경색이 직접 원인이었다면 면책이다. 현재 자료만으로는 단정하기 어렵고 추가 의학적 입증이 결론을 가른다.

보상 여부에 따라 계산 결과가 205만 원과 0원으로 갈린다.

• 보상 인정 시: 재해입원 3주(21일) × 5만 원 = 105만 원, 재해수술 100만 원, 합계 205만 원. 입원일수는 실제 입원일 기준이며, 퇴원일을 산입하지 않는 약관 문언을 확인해야 한다.
• 면책 시: 질병으로 인한 입원·수술로 보아 지급액은 0원이 된다.
• 후유장해: 상해 치료 종결 후 180일이 지난 시점의 장해 상태로 판정하며, 그 전에 장해가 확정되면 그 시점을 기준으로 한다. 고혈압·당뇨·뇌경색의 기왕증이 장해에 기여한 정도가 인정되면 기여도만큼 감액한다. 기여도 감액은 회사가 그 비율을 입증해야 한다.
• 지급률: 대퇴골 골절 후 인공관절 치환술을 받았다면 장해지급률이 크게 달라지므로, 수술 내용과 관절 기능 제한 정도를 확인해야 한다.
• 대안: H는 질병보험에 가입하지 않았으므로 뇌경색 자체에 대한 진단비 청구는 불가능하다. 실손의료보험이 있다면 질병 치료비라도 청구할 수 있으므로 담보 구조를 구분해 안내해야 한다.

H의 청약서 기재는 정상이므로, 승부처는 인과관계와 설명의무다.

• 알릴의무: H는 고혈압·당뇨 투약 사실을 질문표에 기재했다. 회사가 '고지의무 위반'을 주장할 근거는 없고, 실제로 회사도 인과관계를 근거로 면책을 주장한다. 즉 이 사안은 알릴의무가 아니라 보상 심사(인과관계)의 문제다.
• 설명의무: 재해보험은 '질병으로 인한 손해는 보상하지 않는다'는 구조다. 고령·기왕증 보유 가입자에게는 이 점과 기왕증 감액 가능성, 장해판정 시점(치료 종결 후 180일)을 설명해야 한다. 설계사가 '무조건 다 보상된다'고 설명했다면 설명의무 위반이자 불완전판매에 해당한다.
• 입증자료: 청약 시 설명 자료 교부 확인서, 녹취, 자필서명이 있으면 회사와 설계사의 책임이 줄어든다. 반대로 설명 없이 가입만 권유했다면 분쟁조정에서 고객에게 유리하게 작용한다.
• 권유 설계: 기왕증이 있는 고객에게는 재해보험 단독보다 질병 담보(질병입원·수술·진단비)를 함께 설계하는 것이 적합하다. 다만 질병 담보는 인수심사(부담보·할증)를 거쳐야 하므로 인수 결과를 미리 확인해야 한다.
• 분쟁 대응: 조정에서는 인과관계 판단과 설명의무 이행 여부를 함께 심리하므로, 의료자문과 청약 경위 자료를 동시에 준비해야 한다.