상해·질병보험(제3보험)과 계약관리 실무
제3보험은 손해보험에 속하지만 '손해'가 아니라 상해·질병이라는 사건을 담보한다. 급부 조건과 계약 유지·관리 절차를 함께 묻는다.
상해보험
- 급격·우연·외래의 사고가 요건이며 사고일부터 180일 내 진단·장해를 기준으로 판단한다.
- 후유장해는 장해분류표에 따라 3~100% 지급률을 적용하고 중복장해는 조정한다.
질병보험
- 진단확정 기준, 면책기간(통상 90일), 감액기간(1~2년)이 설정된다.
- 계속부담보는 일정 기간 보장을 제외하며, 갱신형은 갱신 시 보험료를 다시 산정한다.
실손의료비
- 급여 본인부담 20%, 비급여 30% 자기부담, 연간 보상한도 적용.
- 4세대는 재가입주기 5년, 3대 비급여 특약(도수·주사·MRI)은 별도 한도.
계약관리
- 청약철회, 계약 전 알릴의무, 부활(실효 후 2년 내 청약), 감액, 해지환급금.
- 보험료 연체 시 최고 후 실효되며 부활 시 고지의무가 다시 문제된다.
사례
D가 암보험 가입 40일 후 암 진단을 받았다. 면책기간 90일 이내이므로 진단자금은 지급되지 않는다. 가입 1년 후 진단이라면 감액기간이 적용돼 약정 보험금의 일부만 지급될 수 있다.
함정
180일 규정을 질병보험에 적용하는 답, 실손 자기부담률을 급여·비급여 동일하게 쓰는 답, 부활 시 고지의무가 다시 발생하지 않는다는 답이 오답이다.