Omisión de arritmia en gastos médicos y rescisión por declaración inexacta
Una persona de 58 años solicita un seguro de gastos médicos mayores. En el cuestionario declara diabetes tipo 2 “controlada con metformina” y presión arterial “normal”. Omite que tres años antes fue diagnosticada con fibrilación auricular paroxística y que toma un anticoagulante. La póliza se emite el 1 de febrero con exclusión de padecimientos preexistentes y un periodo de espera de 30 días para enfermedades. El 15 de octubre el asegurado ingresa de urgencia por fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca; la cuenta hospitalaria es de $650,000. La aseguradora descubre la omisión en la solicitud y pretende rescindir el contrato y negar el pago. El asegurado argumenta que su diabetes sí fue declarada, que la arritmia “estaba controlada” y que la aseguradora no pidió estudios adicionales. El agente había recomendado no declarar “cosas menores” para evitar prima alta.
1. ¿Puede la aseguradora rescindir el contrato por la omisión de la arritmia? Analiza dolo, culpa y plazo.
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La omisión de una arritmia diagnosticada y tratada con anticoagulante es una declaración inexacta relevante, no un detalle menor. La aseguradora debe analizar: (a) si el cuestionario preguntaba por padecimientos cardiacos o medicamentos; (b) si la respuesta fue dolosa o culposa; (c) si la omisión fue determinante, es decir, si de haber conocido el riesgo no habría emitido la póliza o habría cobrado prima distinta; y (d) si está dentro del plazo de contestabilidad.
Si la póliza se emitió el 1 de febrero y el siniestro ocurrió el 15 de octubre del mismo año, la aseguradora está dentro del plazo legal de dos años para hacer valer la inexactitud, salvo que la norma aplicable excluya la rescisión por dolo. La diabetes sí declarada no salva la omisión cardiaca. La recomendación del agente de no declarar “cosas menores” agrava el caso y puede acreditar mala fe. La rescisión debe notificarse por escrito y con fundamento; no basta con negar el siniestro verbalmente.
2. Aunque no proceda la rescisión, ¿puede negarse el pago por preexistencia? ¿Qué diferencia hay entre rescisión y exclusión?
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Sí, son remedios distintos. La rescisión ataca la validez del contrato por declaración inexacta; la exclusión de preexistencia opera sobre la cobertura de un padecimiento que existía antes de la vigencia. Si la aseguradora no rescinde válidamente, aún puede negar el pago si acredita que la fibrilación auricular era preexistente y que la póliza la excluye. Para ello debe probar diagnóstico, tratamiento y continuidad anterior a la emisión, no solo sospecha.
El hecho de que la arritmia estuviera “controlada” no la convierte en no preexistente. La insuficiencia cardiaca derivada del mismo padecimiento puede seguir la misma suerte si la póliza excluye consecuencias. Pero la aseguradora no puede negar la atención de urgencia si la póliza cubre urgencias y no hay exclusión aplicable; debe distinguir entre el padecimiento excluido y las complicaciones cubiertas. La decisión debe motivarse por padecimiento y por rubro de la cuenta.
3. ¿Qué responsabilidad tiene el agente y qué debe hacer la aseguradora frente al asegurado?
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El agente no debe inducir a omitir información; su recomendación de no declarar “cosas menores” puede violar los deberes de información y conducta de mercado. La aseguradora debe: 1) investigar la actuación del agente y separar la responsabilidad contractual de la aseguradora frente al asegurado; 2) revisar si el agente tenía facultades y si la aseguradora conocía la práctica; 3) documentar la solicitud, el cuestionario y la entrevista; 4) notificar al asegurado la decisión y permitirle aclarar o aportar pruebas; 5) si la omisión fue provocada por el agente, evaluar si la aseguradora debe asumir el pago o al menos no oponer la rescisión con base en un hecho que su propio agente indujo.
También debe revisar si hay queja ante la Condusef y, en su caso, mejorar controles para que los agentes no llenen el cuestionario por el cliente ni minimicen antecedentes.