Gastos médicos mayores: aviso extemporáneo, padecimiento declarado y límites del agente
Una pareja de 61 y 58 años contrata gastos médicos mayores con deducible de $28,000, coaseguro del 10%, red de proveedores y periodo de espera de doce meses para padecimientos preexistentes declarados. La agente coloca la póliza en agosto de 2024. En enero de 2025 el esposo ingresa de urgencia por una arritmia en un hospital fuera de red porque el prestador de la red no tenía disponibilidad, y avisa a la aseguradora cuatro días después del ingreso, cuando la póliza exige 72 horas. La aseguradora objeta tres puntos: aviso extemporáneo; la arritmia deriva de una hipertensión declarada como 'controlada desde 2016'; y de los $310,000 de gastos, $95,000 corresponden a un estudio que no está en el catálogo. El asegurado amenaza con demandar y pide a la agente que firme un escrito donde la aseguradora 'se comprometa a pagar'.
1. Valora la objeción por aviso extemporáneo. ¿Es causa automática de rechazo?
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No es automática. El aviso oportuno es una obligación del asegurado, pero en el régimen del contrato de seguro la falta o el retraso no liberan por sí solos a la aseguradora si no le causaron perjuicio. El retraso aquí es de aproximadamente un día sobre las 72 horas, con una urgencia real y con la red sin disponibilidad documentada; es difícil sostener que ese lapso impidió investigar el siniestro o verificar la atención.
El análisis debe hacerse en tres pasos: primero, leer la cláusula para ver si el plazo se configuró como caducidad o como simple requisito; segundo, acreditar la urgencia y la falta de cupo en la red, con nota médica y constancia del prestador; tercero, exigir a la aseguradora que precise qué perjuicio concreto sufrió. La carga de demostrar el perjuicio corresponde a quien lo alega.
Conclusión: la objeción es débil como defensa principal, pero debe atenderse formalmente. No conviene responder con una carta genérica: hay que acompañar la prueba de la urgencia y solicitar por escrito que se resuelva el fondo.
2. ¿Cómo se aplican deducible y coaseguro a los $310,000 y qué tratamiento corresponde al estudio no cubierto?
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Primero se separa lo no cubierto: $310,000 − $95,000 = $215,000. Sobre ese monto se aplica el deducible de $28,000 y queda $187,000; el coaseguro del 10% a cargo del asegurado significa que la aseguradora paga $168,300 y el asegurado absorbe $18,700.
Pago del asegurado: $95,000 del estudio + $28,000 de deducible + $18,700 de coaseguro = $141,700. Aseguradora: $168,300.
Dos matices importantes. El estudio no catalogado puede discutirse si es un gasto necesario y directamente derivado del padecimiento cubierto, aunque no aparezca en el catálogo; la exclusión debe estar redactada con claridad y no puede aplicarse por analogía. Y el tema del padecimiento declarado: si la hipertensión se declaró y la aseguradora la aceptó, no hay reticencia, pero sí puede discutirse si la arritmia queda dentro del periodo de espera de doce meses para preexistentes. Si el padecimiento estaba declarado y aceptado sin exclusión, la objeción se debilita; si la póliza excluyó expresamente las consecuencias de la hipertensión, el análisis cambia.
3. El asegurado pide a la agente que firme un escrito donde la aseguradora 'se comprometa a pagar'. ¿Qué debe hacer?
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Debe negarse. La agente no es apoderada de la aseguradora, no reconoce cobertura y no puede obligarla; firmar un documento así la expondría personalmente y sería una prueba en su contra si la aseguradora litiga con el asegurado.
Lo que sí puede hacer es redactar, dirigido a la aseguradora y sin comprometerla, un escrito de hechos y fechas: póliza, padecimiento declarado, fecha del ingreso, hora del aviso, falta de disponibilidad de la red y documentación anexa. Puede también solicitar por escrito el desglose del ajuste, la motivación de la exclusión del estudio y la posición sobre el periodo de espera.
Debe además abstenerse de dar una opinión definitiva de cobertura al cliente: puede explicar cómo funciona el deducible y el coaseguro, y advertirle sus derechos, incluida la reclamación formal y la queja ante la autoridad de protección al usuario. Si la aseguradora le pide que 'convenza' al cliente de aceptar menos, debe pedirlo por escrito y no ejecutar instrucciones que afecten derechos del asegurado.