Sangrado masivo en cesárea con placenta previa acreta
Mujer de 34 años, G4P2, 36 semanas, placenta previa con signos ecográficos de acretismo. Programada para cesárea electiva bajo anestesia neuroaxial. Peso 82 kg, Hb 10,8 g/dL, plaquetas 148.000, creatinina normal. Se coloca catéter epidural y se inicia anestesia combinada. Tras la extracción fetal, el cirujano informa sangrado profuso del lecho placentario; en 10 minutos la pérdida estimada es de 1800 mL, la presión arterial cae de 110/65 a 78/40 mmHg, la frecuencia cardíaca sube a 128 lpm y la paciente refiere náuseas y disnea. Se dispone de 4 unidades de hematíes en reserva y un protocolo de transfusión masiva activable.
1. ¿Cómo interpreta la caída hemodinámica y qué medidas inmediatas prioriza antes de decidir si convierte a anestesia general?
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La hipotensión con taquicardia, náuseas y disnea en el contexto de sangrado activo tras la extracción fetal apunta a hipovolemia hemorrágica, no a un simple bloqueo simpático: el bloqueo ya estaba establecido antes del sangrado y la magnitud del cambio coincide con la pérdida estimada. Sin embargo, en neuroaxial alto hay que descartar también extensión del bloqueo (nivel sensitivo, fuerza de brazos).
Prioridades:
- Activar protocolo de transfusión masiva y solicitar plasma y plaquetas junto a los hematíes (transfusión balanceada, ratio aproximado 1:1:1).
- Reanimación con cristaloides/coloides de forma restrictiva hasta disponer de hemoderivados, evitando sobrecarga que diluya factores.
- Vasopresores (fenilefrina o noradrenalina) para mantener presión de perfusión mientras se repone volumen; la noradrenalina es razonable si hay vasoplejía asociada.
- Ácido tranexámico precoz (1 g) si no se ha administrado.
- Optimizar la exposición quirúrgica y compresión uterina, comunicación continua con obstetricia.
- Calentar fluidos y paciente; monitorizar con gasometría seriada, calcio iónico y fibrinógeno.
La conversión a anestesia general se decide si hay inestabilidad refractaria, imposibilidad de mantener vía aérea/ventilación o necesidad de relajación profunda para el control quirúrgico; no es la primera medida si la vía aérea y la oxigenación están conservadas y el equipo puede controlar el sangrado.
2. La paciente pierde 3500 mL adicionales y presenta sangrado difuso en el campo quirúrgico con fibrinógeno de 110 mg/dL. ¿Qué estrategia transfusional y farmacológica plantea y cómo monitoriza la coagulopatía?
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El sangrado difuso microvascular con fibrinógeno bajo tras pérdidas masivas sugiere coagulopatía dilucional y de consumo. Estrategia:
- Fibrinógeno: administrar concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado para objetivo >150-200 mg/dL en hemorragia obstétrica; el fibrinógeno es el primer factor en caer.
- Plaquetas si <50.000 (o <75.000-100.000 si sangrado activo persistente).
- Plasma fresco congelado para reponer factores si hay prolongación de tiempos o sangrado persistente pese a fibrinógeno y plaquetas adecuados.
- Calcio iónico: reponer (cloruro cálcico/gluconato) porque el citrato de los hemoderivados produce hipocalcemia que agrava la coagulopatía y la contractilidad.
- Ácido tranexámico ya administrado; valorar segunda dosis según protocolo.
- Monitorización: gasometría con calcio iónico, lactato, hemograma, TP/TTPa, fibrinógeno y, si disponible, tromboelastometría (ROTEM/TEG) para guiar la reposición de forma dirigida.
- Mantener normotermia, evitar acidosis y corregir anemia (objetivo Hb ~8-9 g/dL en sangrado activo).
Si el sangrado no cede pese a todo, valorar histerectomía de control de daños, embolización, balón intraaórtico de resucitación o técnicas de compresión, coordinando con el equipo multidisciplinar.
3. ¿Qué consideraciones específicas tiene el manejo anestésico de esta paciente respecto a la vía aérea y la analgesia postoperatoria si finalmente requiere histerectomía?
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Vía aérea: si se convierte a anestesia general, asumir estómago lleno (embarazo, urgencia) e inestabilidad hemodinámica: inducción con secuencia rápida, preoxigenación adecuada, elección de hipnótico con perfil hemodinámico favorable (ketamina o etomidato en dosis ajustadas) y relajante de acción rápida. La intubación puede ser difícil por edema y posición; tener plan B (videolaringoscopio, dispositivo supraglótico de rescate, acceso quirúrgico) y aspirar si hay regurgitación. Evitar la ventilación con presión positiva antes de la intubación salvo necesidad.
Analgesia postoperatoria:
- El catéter epidural ya colocado puede mantenerse para analgesia si no hay contraindicación (coagulopatía, inestabilidad): valorar recuento plaquetario y fibrinógeno antes de mantenerlo o retirarlo; no retirar con coagulopatía grave sin corregir.
- Alternativa multimodal: paracetamol, AINE con cautela (función renal, sangrado), opioides con titulación y, si procede, bloqueo de la pared abdominal (TAP) o infiltración de la herida.
- Considerar analgesia epidural torácica para dolor de histerectomía si el catéter está bien funcionando y la coagulación lo permite.
- Vigilancia de complicaciones: sangrado, íleo, tromboprofilaxis tras control del sangrado, y seguimiento en unidad de cuidados críticos si la inestabilidad persiste.