CNCA Anestesiología cheat sheet
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Anatomía, fisiología y fisiopatología aplicadas a la anestesiología
La capacidad residual funcional (CRF) cae ~20 % en decúbito supino, ~25-30 % en embarazo a término y más en obesidad, acortando el tiempo de apnea segura hasta la desaturación.
El consumo de oxígeno (VO2) es ~3-4 mL/kg/min en el adulto; la reserva de O2 en un paciente con CRF normal es de ~1,5-2 L, lo que da 6-8 min de apnea segura en un adulto sano despierto.
El flujo sanguíneo cerebral es ~50 mL/100 g/min y se mantiene constante entre PAM 60-150 mmHg por autorregulación, que se pierde en trauma craneoencefálico e isquemia.
La presión de perfusión cerebral = PAM - PIC; la PIC normal es 5-15 mmHg y la PIC >20 mmHg se considera elevada.
El cierre del esfínter esofágico inferior (presión >20 cmH2O) es la principal barrera antirreflujo; se reduce con embarazo, obesidad, opioides y anticolinérgicos.
El potencial de acción se despolariza por entrada de Na+ y se repolariza por salida de K+; los anestésicos locales bloquean canales de Na+ voltaje-dependientes desde el lado intracelular.
La curva de disociación de la hemoglobina se desplaza a la derecha (menor afinidad) con acidosis, hipercapnia, hipertermia y aumento de 2,3-DPG.
La presión arterial media se calcula como PAD + (PAS - PAD)/3; una PAM <65 mmHg se asocia a hipoperfusión de órganos en la mayoría de los adultos.
Farmacología de los agentes anestésicos y fármacos adyuvantes
El propofol tiene inicio de 30-60 s, duración de 3-10 min por bolo, y produce hipotensión por vasodilatación y depresión miocárdica; no es analgésico.
La ketamina 1-2 mg/kg IV produce analgesia y amnesia con preservación relativa del impulso respiratorio y de la presión arterial; aumenta la presión intracraneal en lesiones con pérdida de autorregulación.
La succinilcolina 1-1,5 mg/kg IV produce fasciculaciones y bloqueo en ~60 s con duración de 5-10 min; está contraindicada en hiperpotasemia, quemaduras >24 h, denervación y antecedente de hipertermia maligna.
El rocuronio 1,2 mg/kg permite intubación en ~60 s y su efecto se revierte con sugammadex 16 mg/kg; a dosis de 0,6 mg/kg la reversión con sugammadex es 2-4 mg/kg.
La neostigmina 0,04-0,07 mg/kg IV revierte el bloqueo no despolarizante; se administra con un anticolinérgico (glicopirrolato o atropina) para prevenir bradicardia y bradiarritmias.
La lidocaína tiene toxicidad sistémica con dosis >5 mg/kg (sin adrenalina) o >7 mg/kg (con adrenalina); los signos iniciales son periorales, tinnitus y sabor metálico.
La emulsión lipídica al 20 % (1,5 mL/kg en bolo, luego 0,25 mL/kg/min) es el tratamiento de rescate de la toxicidad por anestésicos locales refractaria a la reanimación estándar.
Los opioides producen depresión respiratoria por reducción de la respuesta al CO2 y rigidez torácica con dosis altas rápidas; la naloxona revierte la depresión respiratoria y el efecto analgésico.
El midazolam produce amnesia anterógrada, hipotensión leve y depresión respiratoria dosis-dependiente; se revierte con flumazenil.
Evaluación y preparación preoperatoria del paciente
La clasificación ASA: I sano; II enfermedad sistémica leve; III enfermedad grave que limita actividad; IV amenaza constante para la vida; V moribundo con supervivencia <24 h sin cirugía; VI donante de órganos.
El índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) incluye cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes con insulina y creatinina >2 mg/dL.
La capacidad funcional <4 METs se asocia a mayor riesgo perioperatorio; subir un piso de escaleras equivale a ~4 METs.
El ayuno preoperatorio recomendado: 2 h para líquidos claros, 4 h para leche materna, 6 h para sólidos ligeros y leche de vaca; no se recomienda ayuno prolongado.
Los betabloqueantes no deben iniciarse el día de la cirugía; si el paciente los toma de forma crónica, deben continuarse en el perioperatorio.
Los IECA y ARA II pueden suspenderse 24 h antes en cirugía mayor por riesgo de hipotensión refractaria; la decisión se individualiza.
La anemia preoperatoria (Hb <13 g/dL en hombres, <12 g/dL en mujeres) se asocia a mayor morbimortalidad; debe evaluarse y corregirse antes de cirugía electiva.
El tabaquismo debe suspenderse idealmente ≥4 semanas antes para reducir complicaciones pulmonares y de cicatrización.
Equipos, monitoreo y seguridad en anestesia
La verificación de la máquina de anestesia incluye prueba de fuga, calibración del vaporizador, revisión de la válvula unidireccional y prueba de la bolsa reservorio; debe documentarse antes de cada caso.
La fracción inspirada de O2 se monitoriza con celda de oxígeno; una FiO2 <0,21 o una alarma de baja FiO2 indica fallo de suministro o mezcla inadecuada.
El capnograma normal muestra fase inspiratoria, fase espiratoria rápida, meseta alveolar y fase inspiratoria final; la ausencia de meseta sugiere fuga o broncoespasmo.
La presión pico de la vía aérea >40 cmH2O o una diferencia pico-meseta >10 cmH2O sugieren obstrucción o broncoespasmo; la elevación de la meseta sugiere disminución de la distensibilidad pulmonar.
El índice de masa corporal no influye en el tamaño del manguito de presión arterial; el manguito debe cubrir 2/3 de la longitud del brazo y 40 % de su circunferencia.
La monitorización estándar mínima en anestesia general incluye ECG, SpO2, capnografía, presión arterial no invasiva, temperatura y análisis de gases anestésicos.
El bloqueo del sistema de evacuación de gases (scavenging) puede causar exposición ocupacional a óxido nitroso y agentes halogenados; debe verificarse su flujo.
La capnografía es el estándar de oro para confirmar la intubación traqueal y detectar la intubación esofágica; la ausencia de CO2 tras la intubación obliga a retirar el tubo.
Anestesia general y manejo de la vía aérea
La secuencia de intubación rápida incluye preoxigenación, inducción con hipnótico, bloqueo neuromuscular de inicio rápido y presión cricoidea; la evidencia reciente cuestiona la presión cricoidea rutinaria.
El Mallampati III-IV, la apertura bucal <3 cm, la distancia tiromentoniana <6 cm y la extensión cervical limitada predicen una vía aérea difícil.
La laringoscopia directa requiere alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo; la videolaringoscopia no requiere esta alineación y mejora la visión en vía aérea difícil.
La mascarilla laríngea es una alternativa supraglótica con menor estímulo simpático y menor riesgo de lesión de la vía aérea, pero no protege de la aspiración.
La ventilación con mascarilla facial requiere apertura de la vía aérea con tracción mandibular y elevación del mentón; la maniobra de Sellick no sustituye la preoxigenación.
La intubación traqueal en el paciente pediátrico requiere tubo sin balón o con balón según edad, y la fórmula de diámetro interno (mm) = edad/4 + 4.
La extubación debe realizarse con el paciente despierto, con reflejos protectores recuperados, ventilación espontánea adecuada y reversión completa del bloqueo neuromuscular.
La laringoscopia en el paciente con sospecha de lesión cervical requiere estabilización manual en línea; la tracción cervical no está indicada.
Anestesia regional y bloqueos nerviosos
La dosis máxima de bupivacaína es 2-2,5 mg/kg sin adrenalina; la cardiotoxicidad es mayor que la de la lidocaína por su mayor afinidad por canales de Na+ cardíacos.
El bloqueo subaracnoideo produce hipotensión por bloqueo simpático; la altura del bloqueo se controla con la dosis y la posición del paciente.
La cefalea postpunción dural se caracteriza por cefalea postural que empeora en bipedestación y mejora en decúbito; el tratamiento incluye cafeína, hidratación y parche hemático epidural.
El bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica puede producir parálisis del nervio frénico (hemidiafragma) y síndrome de Horner; la vía supraclavicular se asocia a neumotórax.
La toxicidad por anestésicos locales se manifiesta inicialmente con síntomas neurológicos (tinnitus, sabor metálico, convulsiones) y luego cardiovasculares (arritmias, paro).
El bloqueo del nervio femoral cubre la cara anterior del muslo y la rodilla; el bloqueo del ciático cubre la cara posterior y la pierna.
La anestesia epidural requiere prueba de aspiración negativa y dosis de prueba con adrenalina para descartar inyección intravascular; el catéter debe fijarse y revisarse.
La anestesia regional en el paciente anticoagulado requiere respetar los intervalos de seguridad: 4-6 h para heparina no fraccionada, 12 h para HBPM profiláctica y 24 h para HBPM terapéutica.
Anestesia en subespecialidades quirúrgicas
En cirugía torácica, la ventilación unipulmonar puede causar hipoxemia por shunt; se trata con PEEP al pulmón ventilado, CPAP al pulmón no ventilado y FiO2 1,0.
En neurocirugía, la hiperventilación reduce la PaCO2 y produce vasoconstricción cerebral, disminuyendo la PIC de forma transitoria; no debe mantenerse PaCO2 <25 mmHg de forma prolongada.
En cirugía cardíaca, la derivación cardiopulmonar produce un síndrome de respuesta inflamatoria con vasodilatación, fuga capilar y disfunción miocárdica.
En obstetricia, la anestesia neuroaxial es preferible a la general en la cesárea por menor riesgo de vía aérea difícil y menor depresión neonatal.
En pediatría, la laringe es más alta y anterior, la epiglotis es omega y la vía aérea es más estrecha; la resistencia al flujo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio.
En cirugía laparoscópica, el neumoperitoneo con CO2 produce hipercapnia, aumento de la presión intraabdominal y reducción de la distensibilidad pulmonar.
En cirugía ambulatoria, los criterios de alta incluyen signos vitales estables, ausencia de náuseas y vómitos, control del dolor y capacidad de deambular.
En trasplante hepático, la fase anhepática se asocia a hipoglucemia, acidosis, hipocalcemia y coagulopatía; requiere monitorización invasiva y soporte transfusional.
Manejo del dolor agudo y crónico
La escala visual analógica (EVA) de 0-10 y la escala numérica son herramientas para valorar el dolor; en el paciente no comunicativo se usan escalas conductuales como PAINAD.
La analgesia multimodal combina opioides, AINE, paracetamol, anestésicos locales y adyuvantes para reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos.
La morfina tiene metabolismo hepático y eliminación renal; la acumulación de metabolitos activos (M6G) puede causar depresión respiratoria en insuficiencia renal.
El fentanilo tiene inicio rápido y duración corta por redistribución; la depresión respiratoria tardía puede ocurrir por acumulación en infusiones prolongadas.
La analgesia epidural torácica con anestésico local y opioide mejora la función pulmonar y reduce complicaciones en cirugía abdominal y torácica.
El dolor neuropático se trata con gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos y duloxetina; los opioides no son de primera línea.
La ketamina a dosis subanestésicas (0,1-0,5 mg/kg) se usa como adyuvante analgésico y reduce el consumo de opioides.
El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por dolor desproporcionado, cambios vasomotores y tróficos; el tratamiento incluye bloqueos simpáticos y rehabilitación.
Complicaciones, urgencias y reanimación perioperatoria
La hipertermia maligna se desencadena por halogenados y succinilcolina; se trata con dantroleno 2,5 mg/kg IV, suspensión del agente y enfriamiento activo.
La anafilaxia perioperatoria se trata con adrenalina 0,01 mg/kg IM (máximo 0,5 mg) en el muslo, fluidos y retirada del agente; los relajantes musculares y el látex son causas frecuentes.
El algoritmo de paro cardíaco incluye compresiones de 100-120/min, profundidad de 5-6 cm, relación 30:2 y desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables.
La laringoespasmo se trata con ventilación con presión positiva, propofol, lidocaína y, si es refractario, succinilcolina 0,5-1 mg/kg IV.
El broncoespasmo intraoperatorio se manifiesta por sibilancias, aumento de la presión pico y disminución de la SpO2; se trata con broncodilatadores inhalados, adrenalina y profundización anestésica.
La embolia pulmonar perioperatoria puede presentarse con hipoxemia, hipotensión y aumento de la presión venosa central; el tratamiento incluye anticoagulación y soporte hemodinámico.
La aspiración pulmonar se previene con ayuno adecuado y secuencia de intubación rápida en pacientes de riesgo; el tratamiento incluye aspiración, oxígeno y ventilación.
La hipotensión postespinal se trata con fluidos, vasopresores (fenilefrina, efedrina) y posición de Trendelenburg si es necesario.
Cuidados críticos y medicina perioperatoria
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se define por hipoxemia con PaO2/FiO2 <300, infiltrados bilaterales y ausencia de causa cardíaca; la ventilación protectora usa volumen corriente 6 mL/kg de peso predicho.
La sepsis se define como disfunción orgánica por respuesta desregulada a la infección; el manejo incluye antibióticos precoces, fluidos y vasopresores para PAM ≥65 mmHg.
La lesión renal aguda se clasifica por criterios KDIGO según creatinina y diuresis; la prevención incluye optimización hemodinámica y evitación de nefrotóxicos.
El delirium postoperatorio se asocia a mayor mortalidad y deterioro cognitivo; la prevención incluye movilización precoz, orientación y control del dolor.
La nutrición enteral precoz en el paciente crítico se asocia a menor translocación bacteriana y complicaciones infecciosas.
La transfusión de hemoderivados en el paciente crítico se guía por umbrales restrictivos (Hb 7-8 g/dL) en la mayoría de los pacientes estables.
La ventilación mecánica protectora en el paciente crítico reduce la lesión pulmonar inducida por el ventilador; se recomienda PEEP y presión meseta <30 cmH2O.
El síndrome coronario agudo perioperatorio se manifiesta por elevación de troponinas y cambios en el ECG; el manejo incluye antiagregación y revascularización según el caso.