Bloqueo interescalénico en paciente con enfermedad pulmonar y diabetes
Varón de 58 años, ASA III, programado para reparación de rotura del manguito rotador derecho. Antecedentes: EPOC moderado (FEV1 55% del predicho), diabetes tipo 2 con HbA1c 8,4%, obesidad (IMC 34) y ronquido con sospecha de apnea del sueño no estudiada. Se plantea bloqueo interescalénico guiado por ecografía más sedación. En la exploración previa el paciente refiere disnea de esfuerzo moderada y tos productiva matinal. La saturación basal es 93% con aire ambiente.
1. ¿Es adecuado el bloqueo interescalénico en este paciente? Analice los riesgos y las alternativas.
Read the worked answer
El bloqueo interescalénico proporciona excelente analgesia del hombro, pero en este paciente hay que sopesar riesgos:
- Parálisis frénica ipsilateral casi constante con volúmenes convencionales, que en un EPOC moderado puede reducir la reserva respiratoria y agravar la disnea. Es el factor más limitante.
- Riesgo de neumotórax (bajo con ecografía, pero no nulo).
- Extensión del bloqueo a nervio recurrente laríngeo o simpático cervical si se inyecta demasiado medial/proximal.
- Sospecha de apnea del sueño con sedación: riesgo de depresión respiratoria y obstrucción.
Alternativas:
- Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular o infraclavicular con menor incidencia de parálisis frénica (especialmente infraclavicular), aunque la cobertura del hombro puede ser incompleta.
- Bloqueo de nervios selectivos (supraescapular + axilar) para analgesia del hombro con menor impacto frénico.
- Bloqueo interescalénico con volumen reducido (5-10 mL) y punción lo más distal posible, que disminuye pero no elimina la parálisis frénica.
Decisión razonable: evitar el interescalénico clásico con volúmenes altos; optar por bloqueo selectivo o infraclavicular, con sedación mínima y monitorización estrecha. Si se realiza interescalénico, usar ecografía, volumen bajo y verificar función respiratoria.
2. El paciente insiste en el bloqueo y se decide interescalénico con 10 mL de ropivacaína al 0,5%. A los 15 minutos presenta disnea, saturación 88% y el hombro está completamente bloqueado. ¿Cómo actúa?
Read the worked answer
Cuadro compatible con parálisis frénica ipsilateral (o extensión del bloqueo), agravada por obesidad y EPOC. Actuación:
- Evaluar vía aérea y ventilación: posición semisentada, oxígeno suplementario, monitorización continua, capnografía si disponible.
- Descartar otras causas: neumotórax (auscultación, ecografía pulmonar), extensión del bloqueo a recurrente laríngeo (disfonía, estridor), reacción al anestésico local (toxicidad sistémica), broncoespasmo por EPOC.
- Ecografía pulmonar para descartar neumotórax y valorar excursión diafragmática.
- Si la saturación no mejora con oxígeno y posición, o hay signos de fatiga, soporte ventilatorio (ventilación no invasiva) y valorar intubación.
- No retirar el bloqueo (no es reversible fácilmente), pero suspender sedación adicional.
- Comunicar al cirujano y considerar ingreso/observación prolongada.
Lección: en EPOC con reserva límite, el interescalénico debe evitarse o hacerse con volumen mínimo; la decisión inicial debió ponderar mejor el riesgo.
3. Respecto a la diabetes y la analgesia, ¿qué precauciones adicionales considera en el perioperatorio?
Read the worked answer
- Control glucémico: la HbA1c 8,4% indica mal control; riesgo de hiperglucemia perioperatoria e hipoglucemia por ayuno. Monitorizar glucemia capilar cada 1-2 h, ajustar insulina según protocolo, evitar ayuno prolongado.
- Neuropatía diabética: puede alterar la respuesta a bloqueos y aumentar riesgo de lesión nerviosa; documentar exploración neurológica basal.
- Infección: mayor riesgo de infección de la herida y del catéter si se deja; asepsia estricta.
- Analgesia multimodal: el bloqueo periférico reduce opioides, útil en apnea del sueño sospechada. Evitar opioides sistémicos en exceso; preferir paracetamol, AINE con cautela (función renal) y bloqueo continuo si procede.
- Apnea del sueño: evitar sedación profunda, monitorizar saturación y considerar CPAP si disponible; alto riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
- Función renal: valorar creatinina antes de AINE y ajustar fármacos.
Coordinar con endocrinología y valorar estudio de sueño diferido.