Laringoespasmo y broncoespasmo en extubación pediátrica
Niño de 4 años, 16 kg, ASA I, programado para adenoidectomía y amigdalectomía. Se realiza anestesia general con mascarilla laríngea, sevoflurano y remifentanilo. La cirugía transcurre sin incidencias, con sangrado moderado y aspiración de sangre faríngea. Al finalizar, se aspira la faringe, se retira la mascarilla laríngea y el niño presenta tos, estridor inspiratorio, tiraje supraesternal y desaturación progresiva hasta 82% pese a oxígeno al 100% con mascarilla facial. La frecuencia cardíaca sube a 150 lpm.
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y cómo actúa de forma escalonada?
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Ante estridor, tiraje y desaturación tras manipulación de vía aérea superior, el diagnóstico principal es laringoespasmo, con posibles contribuyentes: broncoespasmo, sangre o secreciones en la vía aérea, edema laríngeo y obstrucción por cuerpo extraño (coágulo).
Actuación escalonada:
- Oxígeno al 100% con mascarilla facial y CPAP suave (presión positiva) para vencer el espasmo; posición en decúbito lateral o semiincorporado.
- Aspiración de sangre/secreciones faríngeas; valorar si hay coágulo.
- Profundizar la anestesia: sevoflurano o propofol en bolo para relajar la laringe y romper el espasmo; evitar estimulación innecesaria.
- Si persiste: succinilcolina en dosis baja (0,5-1 mg/kg IV o IM si no hay acceso) y reintubación o ventilación con mascarilla; preparar material de vía aérea difícil.
- Descartar broncoespasmo (sibilancias, espiración prolongada) y tratar con salbutamol, adrenalina y, si procede, profundizar anestesia.
- Valorar adrenalina nebulizada y corticoides si se sospecha edema laríngeo.
La taquicardia refleja hipoxia y esfuerzo; no es arritmia primaria.
2. Tras resolver el laringoespasmo con propofol y succinilcolina, el niño presenta sibilancias difusas y espiración prolongada. ¿Cómo lo maneja y qué medidas previene para el futuro?
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Cuadro compatible con broncoespasmo, posiblemente desencadenado por aspiración de sangre, estimulación o liberación de mediadores. Manejo:
- Profundizar anestesia (sevoflurano/propofol) para broncodilatación y evitar estimulación.
- Salbutamol en aerosol (2-4 pulsaciones) o por tubuladura; repetir si es necesario.
- Adrenalina nebulizada o IM si grave.
- Corticoide (dexametasona) si hay edema o inflamación.
- Ventilación con presión positiva y tiempo espiratorio prolongado; evitar presiones altas.
- Considerar sulfato de magnesio en casos refractarios.
- Descartar aspiración pulmonar (auscultación, radiografía si precisa).
Prevención futura:
- Extubación en plano profundo o con técnica suave, aspirando bien sangre y secreciones.
- Dexmedetomidina o lidocaína IV antes de la extubación para atenuar reflejos.
- Considerar dexametasona profiláctica por edema.
- Evitar estímulos durante la emergencia y mantener analgesia adecuada.
- Documentar el evento y valorar estudio de hiperreactividad bronquial si se repite.
3. ¿Qué criterios usaría para decidir el alta del niño a la unidad de recuperación y qué vigilancias específicas requiere tras estos eventos?
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Criterios de alta a recuperación:
- Vía aérea permeable sin estridor ni tiraje, saturación >95% con aire ambiente o mínimo oxígeno.
- Ventilación adecuada sin sibilancias significativas, frecuencia respiratoria normal.
- Estado de conciencia adecuado, respuesta a estímulos.
- Estabilidad hemodinámica y ausencia de sangrado faríngeo activo (riesgo de sangrado postamigdalectomía).
- Analgesia controlada y tolerancia a líquidos.
Vigilancias específicas:
- Sangrado (signos de deglución frecuente, hematemesis, palidez, taquicardia).
- Obstrucción respiratoria recurrente, estridor, desaturaciones.
- Broncoespasmo residual, auscultación seriada.
- Aspiración (tos, crepitantes, fiebre).
- Monitorización continua al menos las primeras horas; considerar observación prolongada si hubo reintubación o broncoespasmo grave.
- Educación a los padres sobre signos de alarma y analgesia domiciliaria.