Anestesia en paciente anciano con fractura de cadera y estenosis aórtica
Mujer de 86 años, 52 kg, con fractura subcapital de fémur. Antecedentes: estenosis aórtica moderada-grave (gradiente medio 38 mmHg, área 0,9 cm²), fibrilación auricular crónica anticoagulada con acenocumarol (INR 2,8), insuficiencia renal crónica (creatinina 1,9 mg/dL), anemia (Hb 9,2 g/dL) y demencia leve. Se plantea cirugía en las próximas 24 horas. La paciente está dolorida, con PA 150/70 mmHg y FC 90 lpm irregular.
1. ¿Cómo aborda la optimización preoperatoria y la elección de técnica anestésica?
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Optimización:
- Anticoagulación: INR 2,8 con acenocumarol; para cirugía urgente de cadera no se debe esperar indefinidamente. Valorar reversión con vitamina K y/o complejo protrombínico según protocolo, o realizar cirugía con INR aceptable según guía (muchos centros aceptan cirugía con INR <1,5-2,0; consensuar con hematología). No realizar bloqueo neuroaxial con INR elevado.
- Anemia: optimizar con hematíes si Hb <8 g/dL o síntomas; en estenosis aórtica mantener Hb razonable (>9-10 g/dL) para asegurar transporte de oxígeno.
- Función renal: ajustar fármacos, evitar nefrotóxicos, hidratación cuidadosa.
- Estenosis aórtica: mantener ritmo sinusal si posible, precarga adecuada, poscarga y frecuencia; evitar taquicardia e hipotensión. La fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida es mal tolerada.
- Delirium: riesgo elevado por demencia; medidas preventivas.
Técnica:
- Anestesia neuroaxial (espinal o combinada) es razonable si la coagulación lo permite, con dosis bajas y control estrecho de la hipotensión; evitar bloqueos simpáticos altos.
- Anestesia general con inducción hemodinámicamente estable (etomidato/ketamina), evitando hipotensión y taquicardia.
- Bloqueo de nervios periféricos (fascia ilíaca, femoral) para analgesia, útil con o sin anestesia general.
- La decisión debe individualizarse; la literatura no muestra superioridad clara de una técnica, pero la estabilidad hemodinámica es clave.
2. Durante la cirugía con anestesia espinal, la PA cae a 85/45 mmHg y la FC sube a 110 lpm. ¿Cómo interpreta y trata este cuadro en el contexto de estenosis aórtica?
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La hipotensión con taquicardia en estenosis aórtica es peligrosa: la taquicardia acorta la diástole, reduce el llenado coronario y el gasto en un ventrículo con obstrucción fija, agravando la isquemia. Además, la hipotensión reduce la presión de perfusión coronaria.
Manejo:
- Vasopresor de elección: fenilefrina (agonista alfa puro) para restaurar la poscarga sin taquicardia; alternativa noradrenalina si hay vasoplejía.
- Volumen: bolos cuidadosos de cristaloides, evitando sobrecarga (riesgo de edema pulmonar).
- Control de frecuencia: si la taquicardia persiste, valorar betabloqueante de acción corta (esmolol) con cautela, o ajustar el bloqueo simpático; en FA, controlar respuesta ventricular.
- Evitar hipotensión profunda: la anestesia espinal produce bloqueo simpático; usar dosis bajas, vasopresores profilácticos y monitorización invasiva si disponible.
- Monitorizar ECG, presión arterial (idealmente invasiva), diuresis y signos de isquemia.
La taquicardia en FA puede requerir control de frecuencia y valorar amiodarona si inestabilidad; coordinar con cardiología si es refractario.
3. En el postoperatorio la paciente presenta confusión y desaturación. ¿Cómo enfoca el diagnóstico y la prevención del delirium?
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Diagnóstico diferencial de confusión y desaturación:
- Delirium (muy frecuente en ancianos con fractura de cadera y demencia).
- Hipoxia por atelectasias, embolia pulmonar, neumonía, sobrecarga hídrica o depresión por opioides.
- Hipoperfusión por sangrado o hipotensión.
- Trastornos metabólicos: hiponatremia, hiperglucemia, uremia, anemia.
- Efectos de fármacos: opioides, benzodiacepinas, anticolinérgicos.
- Síndrome coronario o arritmia (FA con respuesta rápida).
- Retención urinaria, dolor, estreñimiento.
Enfoque: gasometría, hemograma, electrolitos, ECG, radiografía de tórax, saturación, glucemia, valorar infección. Revisar medicación.
Prevención del delirium:
- Analgesia adecuada (bloqueos periféricos, paracetamol, opioides mínimos).
- Evitar benzodiacepinas y anticolinérgicos.
- Orientación, movilización precoz, sueño, hidratación, nutrición.
- Corregir anemia y alteraciones metabólicas.
- Rehabilitación temprana y implicación de familia.
- Monitorizar con escalas (CAM-ICU/4AT).
Si hay delirium establecido, tratar causas y usar antipsicóticos solo si agitación grave, con cautela.