Toxicidad sistémica por anestésico local en bloqueo de plexo
Mujer de 45 años, 70 kg, ASA I, para cirugía de hombro. Se realiza bloqueo interescalénico con 30 mL de bupivacaína al 0,5% (150 mg) más adrenalina. Durante la inyección la paciente refiere sabor metálico, tinnitus y visión borrosa; posteriormente presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La saturación cae y la frecuencia cardíaca es 130 lpm con PA 160/95 mmHg. El equipo dispone de emulsión lipídica al 20%, propofol, midazolam y un carro de parada.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cuál es la secuencia de tratamiento inmediato?
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Diagnóstico: toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) por bupivacaína, con pródromos neurológicos (sabor metálico, tinnitus, visión borrosa) y progresión a convulsiones. La dosis de 150 mg de bupivacaína es alta para un bloqueo de plexo y el inicio durante la inyección apoya la causa.
Secuencia:
- Detener la inyección y pedir ayuda; activar protocolo de LAST.
- Vía aérea y oxigenación: oxígeno al 100%, asegurar ventilación; si convulsiones, proteger vía aérea.
- Control de convulsiones: benzodiacepina (midazolam) o propofol en dosis bajas si hemodinámicamente estable; evitar propofol en dosis altas si hay inestabilidad.
- Emulsión lipídica al 20%: bolo de 1,5 mL/kg (≈105 mL) seguido de infusión 0,25 mL/kg/min; repetir bolos si persiste inestabilidad.
- Soporte hemodinámico: cristaloides, vasopresores; evitar adrenalina en dosis altas por riesgo de arritmias.
- Monitorización continua, ECG, capnografía.
- Si parada cardíaca: RCP prolongada (puede requerir >1 h), emulsión lipídica, evitar lidocaína y vasopresina; valorar bypass extracorpóreo.
La adrenalina en el anestésico local no previene la LAST y puede enmascarar signos.
2. Tras el control inicial, la paciente presenta bradicardia extrema y ensanchamiento del QRS. ¿Cómo maneja la toxicidad cardiovascular y qué fármacos evita?
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La toxicidad cardiovascular por bupivacaína es grave: arritmias, bradicardia, bloqueo, hipotensión y parada. Manejo:
- Emulsión lipídica continuada y repetir bolos según respuesta.
- Soporte vital avanzado: RCP de alta calidad si parada, RCP prolongada (la recuperación puede tardar).
- Vasopresores: noradrenalina o adrenalina en dosis moderadas; evitar dosis altas repetidas de adrenalina por riesgo de arritmias.
- Atropina para bradicardia si procede, pero la causa es tóxica; priorizar lipídica.
- Evitar: lidocaína (otro anestésico local), vasopresina, bloqueantes cálcicos, betabloqueantes y otros antiarrítmicos que puedan agravar.
- Valorar bicarbonato si acidosis.
- Considerar bypass extracorpóreo si refractario.
- Monitorización invasiva y ecocardiografía si disponible.
La bupivacaína es cardiotóxica; la emulsión lipídica es el tratamiento clave.
3. ¿Qué medidas de prevención y qué factores de riesgo debieron considerarse antes del bloqueo?
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Factores de riesgo de LAST:
- Dosis total elevada (150 mg de bupivacaína es alta para interescalénico; reducir volumen y concentración).
- Zona de inyección muy vascularizada (interescalénico, supraclavicular).
- Inyección intravascular inadvertida (aspiración negativa no descarta).
- Edad extremas, bajo peso, insuficiencia cardíaca, hepática o renal (menor aclaramiento).
- Uso de adrenalina no protege y puede enmascarar.
Prevención:
- Ecografía para guiar la aguja y visualizar la dispersión.
- Aspiración intermitente y dosis test (con precaución, no fiable).
- Inyección fraccionada con vigilancia entre bolos.
- Dosis mínima eficaz: para interescalénico, 10-20 mL de bupivacaína 0,25-0,375% suele ser suficiente.
- Monitorización durante y después del bloqueo (30 min).
- Disponibilidad inmediata de emulsión lipídica y protocolo de LAST.
- Formación del equipo y simulación.
Documentar y revisar el caso.