Reconstrucción mamaria postmastectomía con tejido irradiado
Mujer de 48 años, mastectomía radical modificada derecha por carcinoma ductal infiltrante hace 2 años, seguida de radioterapia adyuvante (50 Gy). Acude para reconstrucción. Examen: piel del tórax irradiada, indurada, con telangiectasias, sin ulceración. Escasez de tejido local; el músculo pectoral mayor está parcialmente fibrosado. La paciente desea reconstrucción autóloga y rechaza implantes. IMC 26. Antecedente de tabaquismo activo (10 cigarrillos/día). Se dispone de colgajo DIEP, colgajo TRAM pediculado y colgajo dorsal ancho. No hay cirujano microvascular en el hospital, pero se puede derivar a centro especializado.
1. ¿Cuál es la mejor opción reconstructiva y por qué? Discuta ventajas y desventajas de cada alternativa en este contexto.
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La mejor opción es el colgajo DIEP (perforante de la arteria epigástrica inferior profunda) realizado en un centro con microcirugía. Razones:
- Tejido irradiado: la radioterapia causa fibrosis, hipovascularidad y pérdida de elasticidad. Los implantes tienen alta tasa de complicaciones (extrusión, contractura, infección) en este lecho. El tejido autólogo aporta piel y grasa sanas, bien vascularizadas.
- DIEP vs TRAM pediculado: el TRAM pediculado sacrifica el músculo recto abdominal y aumenta el riesgo de hernia y debilidad de pared en una paciente con IMC 26. El DIEP preserva el músculo y reduce la morbilidad abdominal, aunque requiere microcirugía.
- Dorsal ancho: útil si falla el abdomen o como rescate, pero aporta menos volumen y puede ser insuficiente para una reconstrucción completa; además, la piel dorsal puede estar sana pero el volumen es limitado.
- Tabaco: aumenta el riesgo de necrosis grasa y complicaciones de la herida. Debe suspenderse al menos 4 semanas antes de la cirugía.
Conclusión: derivar a centro con microcirugía para DIEP, previa cesación tabáquica y optimización nutricional.
2. Si la paciente no puede someterse a microcirugía, ¿qué alternativa plantearía y cómo mitigaría los riesgos?
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Alternativa: colgajo TRAM pediculado o dorsal ancho con expansión tisular previa. El TRAM pediculado es viable si se confirma buen pedículo; sin embargo, en tejido irradiado el pedículo puede estar comprometido. Se recomienda:
- Dorsal ancho: colgajo seguro, pero volumen limitado. Se puede combinar con implante si el tejido lo permite, aunque el riesgo de complicaciones persiste.
- Expansión tisular: antes de la reconstrucción, se puede realizar expansión cutánea para mejorar la cobertura, pero en piel irradiada la expansión es más lenta y con mayor riesgo de extrusión.
- Mitigación de riesgos: suspender tabaco, optimizar nutrición, profilaxis antibiótica, técnica quirúrgica cuidadosa, evitar tensión excesiva.
En cualquier caso, la reconstrucción autóloga es preferible; si no es posible, se debe discutir con la paciente las limitaciones y el mayor riesgo de complicaciones.