Traumatismo de mano con pérdida de sustancia y lesión nerviosa
Hombre de 32 años, accidente laboral con sierra circular. Herida en cara palmar de muñeca derecha, con sección completa del nervio mediano a nivel del ligamento carpiano, sección del tendón del flexor superficial del 2.º y 3.er dedo, y pérdida de cobertura cutánea de 3 x 2 cm en la base del 2.º espacio interdigital. No hay lesión vascular mayor. Radiografía sin fracturas. El paciente es diestro, fumador, y trabaja como carpintero. Se dispone de quirófano con microscopio y material de microcirugía.
1. ¿Cuál es la secuencia de prioridades en el tratamiento quirúrgico y qué técnica de reparación nerviosa elegiría?
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Secuencia:
- Estabilización y limpieza: irrigación, desbridamiento de tejidos desvitalizados, profilaxis antibiótica y antitetánica.
- Reparación vascular: no hay lesión mayor, pero verificar permeabilidad de arcos palmares.
- Reparación nerviosa: sección completa del mediano. Dado que hay pérdida de sustancia y el defecto es limpio, se puede realizar reparación primaria con sutura epineural bajo microscopio, si no hay tensión. Si hay tensión, injerto de nervio (sural). La técnica de elección es sutura epineural con puntos de 9-0 o 10-0, alineando fascículos. Alternativa: tubulización con conducto nervioso, pero en nervio mediano de gran calibre la sutura directa o injerto es superior.
- Reparación tendinosa: sutura de flexor superficial con técnica de Kessler modificada o similar, con núcleo de 4 hebras y epitendinoso.
- Cobertura cutánea: colgajo local o injerto. En palma, se prefiere colgajo. Para defecto de 3x2 cm en base del 2.º espacio, un colgajo de avance o un colgajo en isla de la arteria digital puede ser útil. También un injerto de piel total si el lecho es bien vascularizado, pero en palma el injerto tiende a retraerse. Se puede considerar colgajo de vecindad.
Prioridad: nervio y tendón antes que cobertura, pero la cobertura debe hacerse en el mismo acto para evitar desecación y permitir rehabilitación temprana.
2. ¿Qué factores pronósticos influyen en la recuperación funcional y cómo se planifica la rehabilitación?
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Factores pronósticos:
- Edad: joven, mejor pronóstico.
- Tabaquismo: retrasa cicatrización y regeneración nerviosa; debe suspenderse.
- Nivel de lesión: lesión distal al ligamento carpiano tiene mejor pronóstico que lesión proximal.
- Tipo de reparación: sutura primaria sin tensión es ideal; el injerto tiene resultados algo inferiores pero aceptables.
- Rehabilitación temprana: movilización controlada de tendones (protocolo de flexión activa temprana) y terapia de mano.
- Adherencias: riesgo de adherencias peritendinosas; se puede usar membrana de separación.
Plan de rehabilitación:
- Inmovilización inicial 3-4 semanas para protección nerviosa, pero movilización pasiva del tendón desde la primera semana según protocolo.
- Fisioterapia con ejercicios de deslizamiento tendinoso, fortalecimiento progresivo a las 6-8 semanas.
- Evaluación de sensibilidad (monofilamento de Semmes-Weinstein) y función motora (oposición del pulgar).
- Reincorporación laboral adaptada; dado que es carpintero, se requiere protección y posible cambio de tareas temporal.