Quemadura eléctrica de alto voltaje con lesión de tejidos profundos
Hombre de 40 años, electricista, sufre accidente laboral con corriente de 13,000 V. Ingresa consciente, con quemaduras en mano derecha (punto de entrada) y pie izquierdo (punto de salida). La piel de la mano está carbonizada en dedos índice y medio, con necrosis seca; el pie muestra una úlcera profunda de 5 cm con exposición de tendón de Aquiles. Creatinina elevada (1.8 mg/dL), mioglobinuria. ECG con extrasístoles. Se inicia hidratación con Ringer lactato. No hay lesión de órganos internos aparente.
1. ¿Cuál es el manejo inicial prioritario y cómo se calcula la reposición de líquidos?
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Manejo inicial:
- ABC: asegurar vía aérea, ventilación, circulación. Monitorización cardíaca por riesgo de arritmias por corriente eléctrica.
- Reanimación hídrica: las quemaduras eléctricas tienen lesión profunda; la fórmula de Parkland (4 mL/kg/%SCQ) puede subestimar la necesidad. Se debe guiar por diuresis (objetivo 1-2 mL/kg/h) y estabilidad hemodinámica. En este caso, con mioglobinuria, se requiere diuresis forzada con líquidos y posiblemente manitol o bicarbonato para alcalinizar la orina y prevenir fallo renal.
- Manejo de mioglobinuria: hidratación agresiva, alcalinización, monitorizar CK y función renal.
- Evaluación de lesiones profundas: la necrosis en mano requiere desbridamiento quirúrgico urgente; el pie con exposición de tendón requiere cobertura.
- Profilaxis antitetánica y antibiótica.
- Analgesia.
La reposición se ajusta según diuresis y signos vitales, no solo por la superficie quemada.
2. ¿Qué opciones de cobertura para el defecto del pie y la mano plantearía y en qué momento?
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Mano:
- Desbridamiento temprano de tejido necrótico, preservando estructuras vitales. Si hay exposición de tendones o huesos, se requiere colgajo.
- Colgajo: para defectos en dedos, colgajo en isla de la arteria digital o colgajo de flujo anterógrado/retrógrado. Para defectos mayores, colgajo radial o dorsal ancho. En este caso, la necrosis de dedos índice y medio puede requerir amputación de falanges distales y cobertura con colgajo local.
- Momento: tras estabilización y desbridamiento, dentro de las primeras 48-72 h si es posible.
Pie:
- Exposición de tendón de Aquiles: requiere colgajo fascial o musculocutáneo. Opciones: colgajo sural (fascial o fasciocutáneo) o colgajo libre (ej. radial). El colgajo sural es una buena opción para defectos del tercio distal de la pierna y talón.
- Momento: después de desbridamiento y control de infección, idealmente en la primera semana.
En ambos casos, se debe asegurar lecho vascularizado y cobertura con tejido sano. Si no hay tejido local, considerar injerto de piel si el lecho es granular, pero no sobre tendón expuesto.