Varón joven con úlcera genital indolora y adenopatía inguinal
Varón de 27 años, heterosexual, acude por una úlcera genital de 6 días de evolución. Refiere una sola pareja estable en los últimos 8 meses, aunque ella tuvo una relación esporádica hace 2 meses. En el surco balanoprepucial presenta una úlcera única de 1,2 cm, de bordes indurados y bien definidos, fondo limpio y base indurada a la palpación; es completamente indolora. Hay adenopatía inguinal derecha de 1,5 cm, móvil y no dolorosa. No tiene lesiones orales ni exantema. Serología VIH negativa hace 3 meses. El centro dispone de microscopía de campo oscuro, PCR para Treponema pallidum, serología treponémica y no treponémica, y PCR de HSV. La prueba de campo oscuro se informa como negativa por falta de experiencia del observador.
1. Ante una prueba de campo oscuro negativa, ¿cómo interpretas el caso y qué pruebas solicitarías para confirmar o descartar el diagnóstico más probable?
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El cuadro es muy sugestivo de sífilis primaria: úlcera única, indurada, indolora, con adenopatía inguinal regional no dolorosa (adenopatía satélite). La negatividad del campo oscuro no descarta el diagnóstico: su sensibilidad depende de la carga de treponemas, de la limpieza de la lesión y de la experiencia del observador; una sola lectura negativa tiene escaso valor. Además, el antecedente de exposición de la pareja hace 2 meses encaja con el periodo de incubación (3 semanas de media, rango 10-90 días).
Conducta razonable:
- PCR de T. pallidum de la exudación de la úlcera: es la prueba directa más sensible y específica disponible en este contexto y no depende de la experiencia del microscopista.
- Serología: treponémica (EIA/TPHA) y no treponémica (RPR/VDRL). En fase primaria temprana pueden ser negativas; si lo son, repetir a las 2-4 semanas. La combinación de ambas permite valorar actividad (RPR con títulos) y confirmación.
- PCR de HSV para descartar herpes, que puede coexistir y modificar el manejo.
No debe esperarse el resultado para iniciar tratamiento si la sospecha es alta y el acceso a seguimiento es incierto: la sífilis primaria tratada precozmente previene complicaciones y transmisión.
2. La PCR de T. pallidum resulta positiva y el RPR es negativo. ¿Cómo tratas y cómo haces el seguimiento?
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Se trata de una sífilis primaria confirmada por prueba directa, con RPR aún negativo (ventana inmunológica). El tratamiento de elección es penicilina benzatina 2,4 millones UI IM en dosis única (1,2 MU en cada glúteo). En alérgicos verdaderos a penicilina, la alternativa es doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días, con adherencia verificada; en embarazo la desensibilización es obligatoria.
Seguimiento:
- RPR cuantitativo a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses; se espera descenso de al menos dos diluciones (4 veces) a los 6-12 meses. Un ascenso de 4 veces o la persistencia de títulos altos obliga a reevaluar (reinfección vs fracaso).
- Serología VIH repetida, porque la coinfección modifica la evolución y el seguimiento.
- Estudio de contactos: tratar a la pareja con penicilina benzatina en dosis única si la exposición fue en los 90 días previos, incluso con serología negativa.
- Consejo y preservativo hasta completar tratamiento y resolver lesiones.
El RPR negativo inicial no invalida el diagnóstico: la prueba directa positiva es concluyente.
3. La pareja del paciente presenta un RPR de 1:64 con TPHA positivo y refiere no tener lesiones. ¿Qué implicaciones tiene para el manejo del paciente?
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La pareja tiene una sífilis latente (no hay lesiones) con títulos altos, lo que sugiere infección reciente y transmisibilidad. Esto tiene varias consecuencias:
- Reinfección probable en el paciente: aunque el tratamiento inicial sea correcto, la exposición continua exige tratar a la pareja y confirmar la curación con RPR seriado. Si el paciente no trata a su pareja, el riesgo de reinfección es alto.
- Clasificación de la pareja: con RPR 1:64 y sin clínica, se considera sífilis latente de duración desconocida o temprana; el tratamiento recomendado es penicilina benzatina 2,4 MU IM semanal durante 3 semanas (pauta de latente), salvo que se documente latente tardía. Debe descartarse neurosífilis si hay síntomas neurológicos u oftalmológicos.
- Notificación y cribado: ofrecer cribado de VIH y otras ITS a ambos, y valorar embarazo en la pareja (la sífilis congénita es prevenible con tratamiento adecuado).
El mensaje clave es que el manejo de la sífilis es de pareja, no individual: el éxito del tratamiento del paciente depende de interrumpir la cadena de transmisión.