Mujer con placas eritematoescamosas y artritis: ¿psoriasis o artritis psoriásica?
Mujer de 48 años con placas eritematoescamosas de bordes bien definidos en codos, rodillas y cuero cabelludo de 12 años de evolución, diagnosticadas de psoriasis en placas. Desde hace 8 meses presenta dolor e hinchazón del tercer dedo de la mano derecha (dactilitis), dolor lumbar matinal que mejora con el movimiento y rigidez de más de 45 minutos. En la exploración: placas con escama plateada, uñas con pitting y onicólisis, dactilitis del tercer dedo, dolor a la palpación de entesis aquílea bilateral y limitación de la movilidad lumbar. Analítica: VSG 42, PCR 18 mg/L, factor reumatoide negativo, anti-CCP negativos, HLA-B27 negativo. Radiografía de manos: erosiones marginales en articulaciones interfalángicas distales. Se plantea iniciar tratamiento sistémico.
1. ¿Qué elementos clínicos apoyan el diagnóstico de artritis psoriásica y cómo la clasificarías dentro de los subtipos?
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El diagnóstico es clínico y se apoya en la combinación de psoriasis cutánea y un patrón articular inflamatorio seronegativo. Elementos a favor:
- Dactilitis (dedo en salchicha): muy característica, refleja inflamación de entesis y vainas tendinosas.
- Afectación de interfalángicas distales con erosiones marginales, típica aunque no exclusiva.
- Entesitis aquílea bilateral: manifestación cardinal.
- Afectación axial inflamatoria (dolor lumbar matinal, rigidez prolongada), que puede ser independiente del HLA-B27.
- Onicopatía (pitting, onicólisis): se asocia a afectación articular, especialmente a dactilitis.
- FR y anti-CCP negativos: apoyan el carácter seronegativo, aunque no excluyen artritis reumatoide.
Subtipo: patrón oligoarticular/ poliarticular con dactilitis y afectación axial, con componente entesítico predominante. La clasificación CASPAR exige criterios (psoriasis, onicopatía, dactilitis, entesitis, seronegatividad, cambios radiográficos) y este caso cumple varios.
Es importante descartar otras causas de artritis seronegativa (espondiloartritis, artritis reactiva, gota) y valorar la gravedad cutánea para elegir tratamiento.
2. ¿Qué opciones terapéuticas sistémicas considerarías y qué precauciones tomarías antes de iniciarlas?
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La paciente tiene psoriasis moderada-grave con afectación articular, por lo que el tratamiento debe cubrir piel y articulaciones. Opciones:
- Metotrexato (15-25 mg/semana con ácido fólico): útil en piel y articulaciones; requiere función hepática, renal y hemograma basales, descartar embarazo, vacunación previa y consejo sobre alcohol. Vigilar hepatotoxicidad y neumonitis.
- Fármacos biológicos: anti-TNF (adalimumab, etanercept) o anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) o anti-IL-23; los anti-TNF son eficaces en artritis y en enfermedad inflamatoria intestinal asociada; los anti-IL-17 son muy eficaces en piel pero deben evitarse en enfermedad inflamatoria intestinal. Antes de iniciar: cribado de tuberculosis latente (IGRA y radiografía de tórax), serologías de hepatitis B/C y VIH, hemograma y bioquímica, y actualizar vacunas (evitar vacunas vivas).
- Apremilast (inhibidor de PDE4): opción oral en pacientes con contraindicaciones a otros; efectos gastrointestinales y pérdida de peso.
- AINEs para síntomas axiales, con protección gástrica si procede; la fisioterapia es fundamental.
Precauciones generales: revisar interacciones, fertilidad (la paciente está en edad fértil), y coordinar dermatología-reumatología. El objetivo es remisión cutánea y control articular con monitorización periódica.
3. La paciente pregunta si puede quedarse embarazada con su tratamiento. ¿Qué le responderías?
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Es una consulta clave que exige planificación. Consideraciones:
- Metotrexato: contraindicado en embarazo (abortivo y teratógeno). Debe suspenderse al menos 3 meses antes de la concepción en la mujer y en el varón. Si se plantea embarazo, no es la opción.
- Anti-TNF: los datos en embarazo son razonablemente tranquilizadores (adalimumab, etanercept, certolizumab, que no atraviesa la placenta de forma significativa). Muchas guías permiten continuarlos con control.
- Anti-IL-17 y anti-IL-23: datos más limitados; se suelen suspender o valorar individualmente.
- Apremilast: contraindicado en embarazo.
- Corticoides: pueden usarse a dosis bajas si es necesario, evitando dosis altas prolongadas.
Recomendaciones prácticas: consulta preconcepcional, control de la enfermedad antes de concebir (la actividad inflamatoria empeora resultados obstétricos), suplemento de ácido fólico, y coordinación obstetricia-dermatología-reumatología. La paciente debe saber que el embarazo no está prohibido, pero el régimen debe ajustarse antes de la concepción, no después.