Niño con lesiones vesiculosas y fiebre: ¿varicela o impétigo?
Niño de 4 años que acude a urgencias por fiebre de 38,5 °C de 24 horas y lesiones cutáneas pruriginosas. Acude a guardería y hay un compañero con lesiones similares. En la exploración presenta lesiones en diferentes estadios: máculas, pápulas, vesículas de contenido claro y costras, distribuidas en cara, tronco, cuero cabelludo y algunas en mucosas orales. No hay lesiones en palmas ni plantas. Se encuentra activo, bebe bien y no tiene signos de dificultad respiratoria. Peso 16 kg. No refiere antecedentes de varicela ni vacunación. La madre está embarazada de 20 semanas y no recuerda haber pasado la varicela.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué elementos de la exploración lo apoyan?
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El diagnóstico es varicela (infección primaria por virus varicela-zóster). Elementos de apoyo:
- Lesiones en distintos estadios simultáneamente (máculas, pápulas, vesículas, costras): el llamado "polimorfismo" es característico.
- Distribución centrípeta (tronco, cara, cuero cabelludo) con afectación de mucosas orales.
- Prurito intenso y fiebre moderada.
- Contexto epidemiológico: brote en guardería, no vacunado, sin antecedente previo.
Diagnóstico diferencial: impétigo (lesiones costrosas melicéricas, sin polimorfismo ni distribución centrípeta), síndrome mano-pie-boca (vesículas en palmas/plantas y boca, con distribución acral), escabiosis (prurito nocturno, lesiones en espacios interdigitales), y otras viriasis exantemáticas.
El diagnóstico es clínico; no se precisan pruebas de laboratorio en un caso no complicado. La PCR de VVZ o la inmunofluorescencia se reservan para casos atípicos, inmunodeprimidos o gestantes expuestas.
2. La madre está embarazada y no tiene antecedente de varicela. ¿Qué riesgo existe y cómo se maneja?
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Es un punto crítico. La madre es contacto domiciliario de un caso de varicela y no tiene inmunidad documentada (antecedente dudoso). Riesgos:
- Varicela materna: mayor gravedad en embarazo (neumonía, especialmente en el 2.º-3.er trimestre).
- Varicela congénita: riesgo bajo pero real si la infección ocurre antes de las 20 semanas (síndrome de varicela congénita: cicatrices, hipoplasia de extremidades, microftalmia, afectación neurológica).
- Varicela neonatal: si la madre desarrolla el exantema en los 5 días previos o 2 días posteriores al parto, el neonato tiene alto riesgo de varicela grave.
Manejo:
- Confirmar inmunidad de la madre con IgG de VVZ urgente; si es positiva, no requiere profilaxis.
- Si es susceptible, administrar inmunoglobulina específica antivaricela-zóster (VZIG) lo antes posible (idealmente en las 96 horas, hasta 10 días tras la exposición). No se debe vacunar durante el embarazo.
- Aislamiento del niño hasta que todas las lesiones estén en fase de costra (aproximadamente 5-7 días desde el inicio del exantema) y evitar contacto con la madre hasta confirmar inmunidad.
- Vigilancia materna: si aparece exantema, valoración urgente y tratamiento antiviral (aciclovir) según gravedad.
La vacunación de la madre se pospone al posparto.
3. ¿Está indicado tratamiento antiviral en el niño? Justifica la respuesta según su edad y riesgo.
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En un niño de 4 años, inmunocompetente, sin complicaciones y con enfermedad leve, el tratamiento antiviral no está indicado de forma rutinaria: la varicela es autolimitada y el aciclovir oral no modifica sustancialmente la evolución en niños sanos, con escaso beneficio y posibles efectos adversos.
El tratamiento antiviral (aciclovir oral, 20 mg/kg/dosis cada 6 h durante 5 días, o IV en casos graves) se considera en:
- Menores de 1 año (mayor riesgo de complicaciones).
- Adolescentes y adultos (mayor gravedad).
- Inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas (asma en tratamiento con corticoides, nefropatías, etc.).
- Complicaciones: neumonía, ataxia cerebelosa, encefalitis, sobreinfección bacteriana grave.
- Embarazadas (la madre, no el niño, si desarrolla la enfermedad).
En este caso: medidas sintomáticas (paracetamol, evitar ibuprofeno/AINEs por riesgo de infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos), antihistamínicos para el prurito, uñas cortas, higiene y vigilancia de signos de alarma (fiebre persistente, lesiones que se sobreinfectan, dificultad respiratoria, alteración neurológica). La vacunación de contactos susceptibles y el aislamiento son las medidas clave.