Anciano con lesión pigmentada en la mejilla: ¿cuándo derivar y cómo manejar el margen?
Varón de 68 años, fototipo II, con exposición solar intensa por trabajo agrícola. Acude por una lesión pigmentada de 8 mm en la mejilla derecha, de 2 años de evolución, que ha crecido y cambiado de color en los últimos 3 meses. A la dermatoscopia: asimetría, red pigmentaria atípica, áreas de regresión blanquecinas y glóbulos irregulares periféricos. Se palpa una lesión nodular de 3 mm en el centro. No adenopatías cervicales palpables. Se plantea biopsia-exéresis. El centro dispone de dermatoscopia digital, cirugía con margen y estudio de ganglio centinela.
1. ¿Qué sospecha diagnóstica tienes y qué características dermatoscópicas apoyan la malignidad?
Read the worked answer
La sospecha es melanoma maligno (probable melanoma nodular sobre melanoma de extensión superficial, o melanoma con componente nodular). La clínica (cambio de tamaño y color, fototipo claro, exposición solar crónica, edad) y la dermatoscopia apoyan malignidad:
- Asimetría de estructura y color.
- Red pigmentaria atípica (líneas marrones irregulares, no reticulares).
- Glóbulos irregulares periféricos y áreas de regresión (blanquecinas, con estructuras vasculares atípicas).
- Nódulo central: sugiere componente de crecimiento vertical, con mayor riesgo de invasión.
Criterios dermatoscópicos de melanoma: patrón multicomponente, velo azul-blanco, vasos irregulares, pseudópodos, regresión. La regla ABCDE es orientativa; la dermatoscopia aumenta la sensibilidad. El diagnóstico definitivo es histológico: biopsia-exéresis con margen estrecho (1-2 mm) para estudio anatomopatológico, evitando biopsias parciales que impidan medir el índice de Breslow.
2. El informe anatomopatológico confirma melanoma con Breslow de 2,3 mm, ulceración presente, índice mitótico 3/mm². ¿Cómo estadificarías y qué márgenes y estudio ganglionar indicarías?
Read the worked answer
Con Breslow 2,3 mm y ulceración, el tumor es al menos pT3b (2,01-4 mm con ulceración). La estadificación sigue AJCC 8.ª edición:
- Ganglio centinela: indicado en melanomas con Breslow >1 mm o >0,8 mm con ulceración. En este caso, sí está indicado (Breslow 2,3 mm y ulceración). Se realiza linfogammagrafía y biopsia selectiva del ganglio centinela; si es positivo, se plantea linfadenectomía o seguimiento según protocolo y ensayos.
- Márgenes quirúrgicos: para Breslow 2,01-4 mm, margen de 2 cm (ampliación desde el borde de la lesión). En cara, valorar reconstrucción y cirugía micrográfica si está disponible.
- Estadificación sistémica: ecografía regional, y según riesgo, TC/PET-TC para descartar metástasis a distancia (especialmente si ganglio centinela positivo o síntomas).
- Estadio clínico: probable IIB-IIIA según resultado del ganglio centinela; el centinela positivo lo convierte en estadio III.
El manejo debe ser multidisciplinar (cirugía, oncología médica, dermatología) y valorar inmunoterapia adyuvante (anti-PD-1) o terapia dirigida (BRAF/MEK si mutado) en estadios de alto riesgo.
3. El paciente pregunta por el pronóstico y por la prevención de nuevos melanomas. ¿Qué le explicarías?
Read the worked answer
Pronóstico: depende del estadio. Un melanoma de 2,3 mm con ulceración tiene un riesgo intermedio-alto de recaída; el ganglio centinela y la estadificación completan el pronóstico. La supervivencia a 5 años varía según el estadio (aproximadamente 80-90 % en estadio II y menor en estadio III), pero las cifras deben individualizarse y no deben darse como certezas. La inmunoterapia adyuvante mejora la supervivencia libre de recaída en estadios de alto riesgo.
Prevención y seguimiento:
- Fotoprotección estricta de por vida: SPF 50+, ropa, sombrero, evitar exposición en horas centrales; no usar cabinas de bronceado.
- Autoexploración mensual con dermatoscopia y seguimiento dermatológico cada 3-6 meses los primeros años, con dermatoscopia digital y mapeo corporal total si múltiples nevus.
- Cribado de familiares si antecedentes familiares o múltiples melanomas; valorar estudio genético (CDKN2A) en casos de melanoma múltiple o familiar.
- Vigilancia de otros cánceres cutáneos (carcinoma basocelular, espinocelular) por la fotolesión acumulada.
El mensaje debe ser realista pero esperanzador: la detección precoz y el seguimiento mejoran los resultados.