Dolor torácico en el servicio de urgencias: decisión bajo incertidumbre
Varón de 58 años, fumador activo (30 paquetes-año), dislipidemia conocida, acude a urgencias por dolor torácico opresivo retroesternal de 45 minutos de evolución, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, acompañado de diaforesis y náuseas. A su llegada: PA 150/90 mmHg, FC 95 lpm, FR 20 rpm, SatO2 96% aire ambiente, afebril. ECG: elevación del segmento ST de 2 mm en derivaciones V2-V4, con ondas Q incipientes. Troponina I ultrasensible: 850 ng/L (valor de referencia <14). El hospital cuenta con laboratorio de hemodinámica pero el cardiólogo intervencionista está fuera de la ciudad y el traslado a otro centro con angioplastia primaria tomaría 90 minutos. No hay contraindicaciones para fibrinólisis.
1. ¿Cuál es la estrategia de reperfusión más adecuada para este paciente y por qué?
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El paciente presenta un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) de localización anterior, de menos de 12 horas de evolución, con criterios de reperfusión. La estrategia de elección es la fibrinólisis inmediata (tiempo puerta-aguja <30 minutos), dado que el tiempo estimado para angioplastia primaria es de 90 minutos y no se dispone de intervencionista local. La angioplastia primaria es superior a la fibrinólisis cuando se realiza en los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico, pero el retraso aquí supera ese umbral y el beneficio de la reperfusión precoz es tiempo-dependiente. Se debe administrar un fibrinolítico (por ejemplo, tenecteplasa ajustada al peso) junto con aspirina, clopidogrel y anticoagulación. Tras la fibrinólisis, el paciente debe ser trasladado a un centro con hemodinámica para angiografía coronaria dentro de las primeras 24 horas, o de inmediato si hay signos de fallo de reperfusión.
2. ¿Qué parámetros clínicos y electrocardiográficos indicarían fallo de la fibrinólisis y justificarían un traslado urgente para angioplastia de rescate?
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El fallo de reperfusión se sospecha si a los 60-90 minutos de la fibrinólisis persiste el dolor torácico, no hay reducción de la elevación del ST en al menos un 50% en la derivación con mayor elevación, o hay inestabilidad eléctrica o hemodinámica. En este paciente, la persistencia del dolor y la falta de reversión del ST en V2-V4 serían indicaciones de angioplastia de rescate. También se consideraría fallo si aparecen arritmias ventriculares malignas o shock cardiogénico. La angioplastia de rescate debe realizarse lo antes posible, idealmente dentro de las 2 horas siguientes al inicio de la fibrinólisis, y requiere traslado a un centro con hemodinámica. Si no hay fallo, se recomienda angiografía coronaria dentro de las 24 horas siguientes.