Neumonía adquirida en la comunidad con criterios de gravedad
Varón de 72 años, institucionalizado en una residencia de ancianos, con antecedentes de EPOC (FEV1 45%), diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Acude por fiebre de 38.8°C, tos productiva y disnea progresiva de 3 días. A la exploración: PA 95/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 28 rpm, SatO2 88% aire ambiente, confusión leve (desorientación en tiempo). Auscultación pulmonar con crepitantes en base derecha. Analítica: leucocitos 16,500/µL, creatinina 1.8 mg/dL (basal 1.0), urea 60 mg/dL, sodio 130 mEq/L. Radiografía de tórax: infiltrado lobar inferior derecho. Se dispone de oxígeno suplementario y antibióticos intravenosos, pero no hay camas de UCI disponibles en el hospital.
1. Estratifique la gravedad de la neumonía y justifique el ingreso hospitalario. ¿Qué puntuaciones utilizaría?
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El paciente presenta una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con varios criterios de gravedad: edad >65 años, institucionalización, comorbilidades significativas (EPOC, diabetes, insuficiencia cardíaca), confusión, hipotensión (PA sistólica <100 mmHg), taquipnea >24 rpm, hipoxemia (SatO2 <90%), leucocitosis, insuficiencia renal aguda (creatinina 1.8 mg/dL) e hiponatremia. Aplicando el CURB-65: confusión (1), urea >42 mg/dL (1), FR ≥30 (0, ya que 28), PA sistólica <90 o diastólica ≤60 (1), edad ≥65 (1) → puntuación 4, que indica riesgo alto de mortalidad y justifica ingreso hospitalario, considerando incluso UCI si estuviera disponible. El índice de gravedad de la neumonía (PSI) también sería de clase IV-V. Dada la indisponibilidad de UCI, el paciente debe ingresar en una unidad de hospitalización con monitorización estrecha, oxigenoterapia para mantener SatO2 >92%, y tratamiento antibiótico empírico intravenoso de amplio espectro que cubra neumococo, gramnegativos y anaerobios (por ejemplo, ceftriaxona más azitromicina, o amoxicilina-clavulánico más un macrólido), ajustado a las guías locales y a la resistencia. La institucionalización y las comorbilidades aumentan el riesgo de patógenos resistentes, por lo que se debe considerar la cobertura de Pseudomonas si hay factores de riesgo adicionales.
2. ¿Qué medidas de soporte y monitorización inmediatas son prioritarias en las primeras 24 horas?
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En las primeras 24 horas, las prioridades son: 1) Oxigenoterapia para mantener SatO2 entre 92-96%, con vigilancia de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio; si hay empeoramiento, considerar ventilación no invasiva. 2) Fluidoterapia intravenosa prudente para corregir la deshidratación y la hipotensión, con control de la diuresis y de la función renal; evitar sobrecarga en un paciente con insuficiencia cardíaca. 3) Antibióticos intravenosos precoces (en la primera hora si es posible) y reevaluar la respuesta clínica a las 48-72 horas. 4) Monitorización de constantes vitales, nivel de conciencia y saturación. 5) Analítica con gasometría arterial si la hipoxemia persiste, y control de electrolitos (corregir hiponatremia con suero salino fisiológico si es sintomática). 6) Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, ajustada a la función renal, y medidas de prevención de úlceras por presión. 7) Control de la glucemia. 8) Valorar la necesidad de traslado a un centro con UCI si presenta shock, insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica o deterioro neurológico.