Síndrome anémico en un paciente anciano con comorbilidades
Mujer de 80 años con antecedentes de fibrilación auricular no valvular en tratamiento con acenocumarol, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI 35%) e insuficiencia renal crónica (TFGe 45 mL/min/1.73 m²). Acude por astenia intensa, palidez cutánea y disnea de esfuerzo progresiva de 2 semanas. No refiere sangrado visible. Exploración: PA 110/70 mmHg, FC 100 lpm irregular, palidez mucocutánea, soplo sistólico en foco mitral. Analítica: Hb 7.8 g/dL, VCM 72 fL, HCM 22 pg, ferritina 15 ng/mL, índice de saturación de transferrina 10%, leucocitos 5,200/µL, plaquetas 180,000/µL, creatinina 1.5 mg/dL, INR 3.5. Heces: sangre oculta positiva. Se plantea transfusión y estudio etiológico.
1. ¿Cuál es la causa más probable de la anemia y qué pruebas iniciales solicitaría para confirmarla?
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La anemia es microcítica e hipocrómica, con ferritina baja (15 ng/mL) e índice de saturación de transferrina bajo (10%), lo que indica ferropenia. En una paciente anciana con sangre oculta en heces positiva, la causa más probable es un sangrado digestivo crónico, posiblemente por lesiones como angiodisplasias, úlcera péptica o neoplasia colorrectal. Además, el uso de acenocumarol con INR supraterapéutico (3.5) favorece el sangrado. Se deben solicitar: 1) Endoscopia digestiva alta y colonoscopia para identificar la fuente de sangrado. 2) Si estas son negativas, cápsula endoscópica o enteroscopia para valorar intestino delgado. 3) Analítica completa con recuento de reticulocitos, haptoglobina, LDH y bilirrubina para descartar hemólisis, aunque el patrón es claro de ferropenia. 4) Valorar la función renal y el tratamiento con acenocumarol, ajustando la dosis para mantener INR en rango (2-3). 5) Descartar otras causas de anemia microcítica (talasemia, anemia de enfermedad crónica), pero la ferritina muy baja es diagnóstica de ferropenia.
2. ¿Cómo manejaría la anemia y el riesgo trombótico en esta paciente con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca?
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El manejo debe equilibrar la corrección de la anemia y la prevención del ictus. La paciente tiene una Hb de 7.8 g/dL con síntomas de astenia y disnea, por lo que se puede considerar transfusión de concentrado de hematíes si los síntomas son graves o si hay inestabilidad hemodinámica, aunque el umbral restrictivo (Hb <7-8 g/dL) es razonable en ausencia de cardiopatía isquémica activa. Se debe iniciar tratamiento con hierro oral o intravenoso (dado que la ferropenia es la causa), preferiblemente hierro intravenoso por la malabsorción frecuente y para una corrección más rápida. Respecto a la anticoagulación: el INR está elevado (3.5), lo que aumenta el riesgo hemorrágico; se debe ajustar la dosis de acenocumarol para mantener INR 2-3. Dado el alto riesgo tromboembólico (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, edad >75 años; CHA2DS2-VASc ≥4), no se debe suspender la anticoagulación de forma definitiva. Se podría considerar un anticoagulante directo, pero con TFGe 45 mL/min/1.73 m², algunos como dabigatrán requieren ajuste; los inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán) podrían ser opciones, pero en insuficiencia renal moderada se prefiere apixabán por su perfil de seguridad. Sin embargo, el cambio debe individualizarse. Además, se debe tratar la causa del sangrado (endoscopia terapéutica si procede) y optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.