Deterioro cognitivo y polifarmacia en el anciano
Varón de 82 años, viudo, vive solo. Antecedentes: hipertensión, diabetes tipo 2, artrosis, insomnio y depresión. Tratamiento actual: enalapril 20 mg/día, metformina 850 mg/12 h, ibuprofeno 600 mg/8 h, diazepam 10 mg/noche, amitriptilina 50 mg/noche, omeprazol 20 mg/día. Acude acompañado de su hija por olvidos frecuentes de 6 meses de evolución, caídas repetidas y somnolencia diurna. Exploración: PA 130/80, FC 70, IMC 24, marcha lenta con pasos cortos, temblor postural leve. Minimental (MMSE): 24/30 (deterioro leve). Analítica: HbA1c 7.2%, creatinina 1.3 mg/dL (TFGe 52), sodio 134 mEq/L, potasio 4.5. Se plantea el manejo del deterioro cognitivo y la optimización farmacológica.
1. ¿Qué fármacos del tratamiento actual podrían estar contribuyendo al deterioro cognitivo y a las caídas, y cómo los ajustaría?
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Varios fármacos contribuyen: 1) Diazepam: benzodiacepina de vida media larga, acumulable en ancianos, causa sedación, deterioro cognitivo y aumento del riesgo de caídas. Debe retirarse gradualmente (reducción paulatina para evitar abstinencia) y sustituirse por medidas no farmacológicas para el insomnio. 2) Amitriptilina: antidepresivo tricíclico con fuerte efecto anticolinérgico, que empeora la cognición y causa hipotensión ortostática, somnolencia y caídas. Se debe retirar y, si persiste la depresión, considerar un ISRS con menor carga anticolinérgica (por ejemplo, sertralina) a dosis bajas. 3) Ibuprofeno: AINE que puede empeorar la función renal (TFGe 52), causar retención de líquidos y aumentar el riesgo cardiovascular y gastrointestinal. Debe suspenderse y optar por paracetamol o medidas físicas para la artrosis. 4) Omeprazol: aunque no causa deterioro cognitivo directamente, su uso prolongado sin indicación puede asociarse a déficit de vitamina B12, que contribuye a anemia y neuropatía; revisar su indicación. 5) Metformina: con TFGe 52, la dosis es adecuada, pero vigilar función renal. 6) Enalapril: puede causar hipotensión ortostática; controlar la PA en bipedestación. Se debe realizar una revisión completa de la medicación, aplicando criterios de Beers, y priorizar la retirada de los fármacos sedantes y anticolinérgicos.
2. ¿Qué estudio diagnóstico inicial solicitaría para el deterioro cognitivo y qué medidas no farmacológicas recomendaría?
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El estudio inicial del deterioro cognitivo en un anciano incluye: 1) Analítica completa con hemograma, bioquímica (incluyendo función tiroidea, vitamina B12, ácido fólico, calcio, glucosa, iones, función renal y hepática) para descartar causas reversibles. 2) Valorar la medicación y posibles interacciones. 3) Exploración neurológica completa y evaluación neuropsicológica si es posible. 4) Pruebas de imagen: tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral para descartar causas estructurales (infartos, tumores, hidrocefalia). 5) Considerar evaluación de la depresión (escala de Yesavage), ya que la pseudodemencia depresiva es frecuente. 6) Valorar el entorno social y la seguridad en el domicilio. Las medidas no farmacológicas incluyen: retirada de fármacos sedantes, terapia de orientación a la realidad, estimulación cognitiva, ejercicio físico regular adaptado, adaptación del hogar para prevenir caídas (iluminación, barandillas, eliminar alfombras), apoyo social y familiar, y educación a la cuidadora. Se debe evitar el uso de neurolépticos y benzodiacepinas. Si se confirma deterioro cognitivo leve, se puede considerar la participación en programas de estimulación y seguimiento periódico.