Úlcera corneal de evolución tórpida tras traumatismo agrícola
Una mujer de 54 años, agricultora, acude a urgencias con dolor, fotofobia y pérdida de visión en el ojo izquierdo de 5 días de evolución. Refiere haber notado un cuerpo extraño mientras podaba un olivo, sin recordar traumatismo directo. Agudeza visual 0.2 en el ojo izquierdo. En la biomicroscopía se observa un infiltrado corneal estromal de 3.5 mm, con bordes irregulares, satélites pequeños, placa endotelial y un hipopion de 1 mm; el epitelio suprayacente está ulcerado. La presión intraocular es 14 mmHg y no hay signos de perforación. Se ha tratado con colirio de tobramicina cada hora durante 48 horas sin mejoría; de hecho, el infiltrado ha aumentado. No usa lentes de contacto. Es diabética tipo 2 mal controlada, con HbA1c 9.4%, y vive a 90 minutos del hospital, por lo que el seguimiento diario es difícil. Se dispone de microscopio con lámpara de hendidura, material para raspado corneal y cultivo, y antifúngicos tópicos (natamicina 5%, voriconazol 1%).
1. ¿Qué diagnóstico diferencial plantea y cómo organizaría la confirmación microbiológica en esta paciente?
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La historia de traumatismo vegetal, la progresión a pesar de tobramicina, los satélites, la placa endotelial y el hipopion hacen sospechar queratitis fúngica filamentosa. No obstante, el diferencial incluye queratitis bacteriana por gérmenes atípicos, Nocardia, micobacterias no tuberculosas, Acanthamoeba y queratitis herpética de presentación atípica. El raspado corneal debe hacerse antes de cambiar el tratamiento, con material obtenido del borde activo y del estroma profundo si es posible. Enviaría extendidos para Gram, Giemsa y calcoflúor, y sembraría en medios bacterianos, Sabouraud y tioglicolato; si hay disponibilidad, añadiría cultivo para Acanthamoeba. La muestra no debe ser superficial ni solo exudado, porque reduce el rendimiento. Si el primer raspado es negativo y la sospecha persiste, repetiría la toma y consideraría microscopía confocal. No esperaría el resultado para iniciar tratamiento empírico dirigido a hongos, dada la evolución tórpida y el riesgo de perforación.
2. ¿Cuál sería su estrategia antimicrobiana inicial y qué papel tendrían los corticoides y la vía sistémica?
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Iniciaría natamicina tópica al 5% cada hora, con pauta de saturación y descenso posterior según respuesta, porque es el tratamiento de elección para hongos filamentosos. Como alternativa o si no hay respuesta, usaría voriconazol tópico al 1%; en enfermedad grave, con hipopion y riesgo de extensión, añadiría voriconazol sistémico. Mantendría cobertura antibacteriana hasta tener cultivos si no se puede excluir infección mixta, pero no la prolongaría de forma indiscriminada. Añadiría ciclopléjico para el espasmo y analgesia. Los corticoides tópicos no deben iniciarse en fase activa, especialmente con placa endotelial e hipopion, porque pueden favorecer la penetración fúngica y la perforación; solo se considerarían más adelante, con mejoría clínica clara y bajo vigilancia estrecha. El control glucémico es parte del tratamiento: una HbA1c de 9.4% dificulta la cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones. La vía sistémica también sirve para tratar una posible extensión escleral o intraocular, que obligaría a valorar ingreso.
3. Dadas las dificultades de seguimiento, ¿cuándo plantearía ingreso, queratoplastia terapéutica o cross-linking?
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La distancia de 90 minutos y la falta de mejoría con antibióticos hacen que el seguimiento ambulatorio sea frágil. Plantearía ingreso si el infiltrado sigue creciendo, si el hipopion aumenta, si aparece adelgazamiento corneal, si hay riesgo de perforación o si no puedo garantizar la administración horaria de gotas. La queratoplastia terapéutica no es un primer paso: se reserva para perforación, amenaza inminente de perforación o infección no controlada con riesgo de pérdida del ojo. El cross-linking corneal como tratamiento adyuvante puede considerarse en queratitis infecciosa grave con riesgo de progresión, pero no sustituye al antifúngico ni a la valoración quirúrgica. Antes de decidir, repetiría la exploración en 24-48 horas y documentaría el tamaño, la profundidad y el endotelio. Si el seguimiento no es fiable, el ingreso es la opción más segura, incluso si la paciente prefiere quedarse en casa.