CMO Oftalmología common mistakes
CMO Oftalmología · Understand the traps and how to avoid them.
Ante un defecto refractivo, elegir la lente sumando la esfera y el cilindro sin transponer correctamente el eje, o confundir el signo del cilindro al pasar de notación positiva a negativa (por ejemplo, dejar el eje igual tras cambiar el signo).
La transposición se aprende de forma mecánica y se abandona con el tiempo; bajo presión se olvida que el nuevo eje es el antiguo ±90° y que la esfera nueva es la suma algebraica de esfera y cilindro. Además muchos candidatos leen la refracción del autorefractómetro sin verificar el signo del cilindro.
What to do instead
Escribir siempre la regla en tres pasos y aplicarla en voz baja: nueva esfera = esfera + cilindro (con signos), nuevo cilindro = cilindro con signo opuesto, nuevo eje = eje ±90° (si es ≥90 se resta 90; si es <90 se suma 90). Practicar diez transposiciones diarias con ejes en los cuatro cuadrantes y comprobar el resultado recalculando la potencia meridiana.
En una queratitis, prescribir un colirio de corticoides solos o iniciar corticoides antes de descartar un componente infeccioso (especialmente herpes simple), y además pautar el antiviral sin ajustar la dosis renal.
El alivio sintomático y la mejoría rápida de la inflamación tientan a usar corticoides como primera medida; se subestima el riesgo de exacerbación herpética o fúngica. La familiaridad con el aciclovir oral hace que se omita el cálculo por función renal.
What to do instead
Ante cualquier queratitis, establecer primero el diagnóstico etiológico con lámpara de hendidura y tinción; nunca iniciar corticoide tópico sin cobertura antimicrobiana o antiviral adecuada y sin seguimiento estrecho. Para aciclovir oral, calcular la dosis según aclaramiento de creatinina y documentar el ajuste en la receta.
Al planificar una facoemulsificación, elegir la potencia de la lente intraocular usando solo la queratometría y la longitud axial, sin revisar la topografía corneal ni la historia refractiva previa (cirugía refractaria, ortoqueratología).
Las fórmulas biométricas estándar asumen una córnea normal; tras queratoplastia, LASIK o RK la relación queratometría/potencia real se altera y el cálculo falla. La prisa por cerrar el caso hace que se omita la anamnesis refractiva.
What to do instead
Antes de calcular la LIO, revisar topografía/paquimetría, antecedentes de cirugía corneal y refracción estable previa; en córneas intervenidas usar fórmulas ajustadas o métodos alternativos (medición directa, nomogramas) y advertir al paciente de la menor predictibilidad. Registrar la refracción diana en la historia.
En un glaucoma agudo de ángulo cerrado, administrar solo un colirio hipotensor y dar el alta sin verificar la profundidad de cámara anterior ni la permeabilidad del iridocorneal, omitiendo la iridotomía periférica láser definitiva.
La mejoría inicial de la presión intraocular tranquiliza y se confunde el control temporal con la resolución del mecanismo. Muchos candidatos no diferencian el tratamiento del episodio agudo del tratamiento profiláctico del ojo contralateral.
What to do instead
En el ángulo cerrado agudo, combinar terapia médica intensiva (hipotensores, corticoide, midriático-ciclopléjico) con iridotomía periférica láser bilateral una vez aclarada la córnea, y programar seguimiento gonioscópico. Documentar el ángulo del ojo contralateral y su tratamiento profiláctico.
Ante un paciente con disminución visual y fondo de ojo no valorable por hemorragia vítrea o catarata densa, retrasar la derivación y no solicitar ecografía ocular, atribuyendo el cuadro a un proceso benigno.
La imposibilidad de explorar el fondo genera incertidumbre y se opta por observar; se olvida que el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea pueden presentarse con fondo no visible y que la ecografía B aporta información decisiva.
What to do instead
Si el fondo no es valorable y hay síntomas de alarma (fotopsias, moscas volantes súbitas, defecto de campo), solicitar ecografía ocular B urgente y derivar a retina el mismo día. Registrar en la historia la limitación de la exploración y el plan de imagen.
Tratar una uveítis anterior con corticoides tópicos sin ciclopléjico, sin evaluar sinequias y sin descartar uveítis infecciosa o sistémica asociada, y suspender el tratamiento bruscamente al mejorar.
El enfoque se centra en la inflamación visible y se descuida la prevención de sinequias y el estudio etiológico; la mejoría rápida induce a suspender el corticoide de golpe, con riesgo de rebote.
What to do instead
Pautar siempre ciclopléjico para prevenir sinequias, descartar causas infecciosas antes de intensificar corticoides y hacer descenso gradual. En uveítis recurrentes o bilaterales, solicitar estudio sistémico dirigido y derivar a uveítis.
Ante una cefalea con papiledema, interpretar el edema de papila como neuritis óptica y tratar con corticoides sin realizar neuroimagen ni valorar la presión intracraneal, o a la inversa, atribuir a migraña una pérdida visual monocular transitoria sin explorar la papila.
El papiledema y la neuritis comparten hallazgos funduscópicos y se confunden; la cefalea frecuente sesga hacia un diagnóstico benigno. Se subestima que la pérdida visual transitoria monocular puede ser un signo de estenosis carotídea o de hipertensión intracraneal.
What to do instead
Ante papiledema, realizar neuroimagen urgente y valorar presión intracraneal; ante pérdida visual monocular transitoria, explorar papila, fondo y pulsos vasculares, y considerar estudio vascular. Diferenciar neuritis (dolor con movimientos, defecto pupilar aferente) de papiledema (bilateral, sin defecto pupilar aferente).
En una epífora, indicar sondaje o dacriocistorrinostomía sin realizar pruebas de permeabilidad y sin localizar el nivel de obstrucción, o en una blefaroptosis, operar sin medir la función del elevador ni descartar causa miógena o neurogénica.
La epífora y la ptosis se abordan con un reflejo quirúrgico prematuro; se omiten pruebas sencillas (irrigación, sondaje, test de Jones, medición de la función del elevador, fenómeno de Bell) que cambian la indicación y el pronóstico.
What to do instead
Antes de cirugía lagrimal, realizar irrigación y sondaje para localizar la obstrucción y elegir la técnica adecuada. Antes de cirugía de ptosis, medir función del elevador, altura del pliegue, fenómeno de Bell y descartar miastenia o parálisis del III par; documentar la indicación.
En un niño con estrabismo, operar o prescribir prismas sin haber realizado ciclopléjico previo, sin medir la agudeza visual con optotipos adecuados a la edad y sin descartar ambliopía ni errores refractivos no corregidos.
La exploración pediátrica exige acomodación relajada y técnicas adaptadas; la prisa por resolver la desviación hace que se omita la refracción bajo ciclopléjico y el tratamiento de la ambliopía, que debe preceder a la cirugía.
What to do instead
Protocolo pediátrico: refracción bajo ciclopléjico, agudeza visual con optotipos apropiados, cover test y evaluación de la binocularidad; tratar primero la ambliopía y el defecto refractivo, y plantear cirugía solo si persiste la desviación tras corrección y oclusión. Registrar la edad y el método de cada medida.
En un traumatismo ocular, explorar la córnea y el segmento anterior con presión sobre el globo o instilar colirio anestésico para «calmar» al paciente, y no administrar profilaxis antitetánica ni cobertura antibiótica en heridas penetrantes.
La urgencia y el dolor llevan a maniobras que pueden aumentar la herniación de contenido intraocular; el anestésico tópico enmascara síntomas y retrasa la valoración. Se olvida que la profilaxis antitetánica y antibiótica forma parte del manejo del trauma abierto.
What to do instead
Ante sospecha de globo abierto: no presionar, no instilar anestésico con fines diagnósticos, colocar protector rígido, evitar maniobras que aumenten la presión y derivar urgentemente a cirugía. Verificar y registrar estado vacunal antitetánico e iniciar antibioterapia sistémica según protocolo.