Glaucoma avanzado y catarata: decidir entre MIGS, facoemulsificación y trabeculectomía
Un varón de 76 años con glaucoma primario de ángulo abierto y catarata nuclear densa acude para segunda opinión. Está en tratamiento con latanoprost, timolol/dorzolamida y brimonidina; refiere cumplimiento correcto y usa las gotas sin ayuda. Agudeza visual 0.3 en ojo derecho y 0.4 en ojo izquierdo; presión intraocular 26 mmHg en ojo derecho y 22 mmHg en ojo izquierdo con el tratamiento máximo tolerado. Campo visual 24-2: defecto medio −12.4 dB en ojo derecho y −6.8 dB en ojo izquierdo, con progresión confirmada en dos exploraciones separadas 6 meses. El ángulo es abierto en gonioscopia, con pigmentación moderada. La córnea es clara; el endotelio tiene recuento de 1,850 células/mm² en ojo derecho. El paciente pregunta si puede operarse solo de la catarata y dejar las gotas. Se dispone de facoemulsificación, implante de MIGS (iStent, Hydrus), trabeculectomía y válvula de Ahmed.
1. ¿Qué presión intraocular objetivo establecería y cómo justificaría la elección?
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Con un defecto medio de −12.4 dB y progresión documentada, no estamos ante un glaucoma leve. El objetivo debe ser suficientemente bajo para frenar la progresión, pero sin crear riesgo de hipotonía. En un ojo con presión basal de 26 mmHg, plantearía un objetivo inicial en torno a 10-12 mmHg o una reducción de al menos el 30-40%, y lo confirmaría con curvas diurnas. La cifra exacta depende de la velocidad de progresión, la expectativa de vida, la calidad de visión y el estado del nervio óptico. No aceptaría como suficiente un descenso a 18-20 mmHg solo porque está por debajo de la presión basal. También revisaría la adherencia real y la técnica de instilación, porque un supuesto cumplimiento correcto puede no serlo. El objetivo debe quedar documentado y reevaluarse tras la cirugía. En glaucoma avanzado, la prioridad es la estabilidad del campo visual y la función, no solo la cifra aislada.
2. ¿Qué opción quirúrgica elegiría: facoemulsificación sola, MIGS combinada o trabeculectomía? Razone según el estadio y la catarata.
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La facoemulsificación sola puede mejorar la presión intraocular y la calidad visual, pero en un glaucoma avanzado con progresión es poco probable que alcance el objetivo de 10-12 mmHg. Los dispositivos MIGS tienen un efecto hipotensor moderado y un perfil de seguridad favorable, pero no suelen ser suficientes cuando el campo visual ya está comprometido y la presión sigue alta con tres fármacos. Por eso, si el objetivo es realmente bajo, la opción más defendible es una cirugía combinada de catarata y trabeculectomía con mitomicina C, o una trabeculectomía si la catarata no fuera tan densa. La válvula de Ahmed quedaría para casos con riesgo de cicatrización o fracaso de trabeculectomía. Debe sopesar el riesgo de hipotonía, infección, maculopatía hipotónica y necesidad de revisiones frecuentes. La MIGS podría ser razonable si el objetivo fuera menos estricto, pero no con este campo visual. La decisión debe compartirse con el paciente.
3. ¿Cómo abordaría la carga de gotas y el riesgo de incumplimiento tras la cirugía?
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El paciente usa tres fármacos y refiere cumplimiento, pero la polifarmacia es un factor de riesgo de incumplimiento y de toxicidad superficial. Tras la cirugía, revisaría qué gotas siguen siendo necesarias y simplificaría la pauta. Si se realiza trabeculectomía, evitaría fármacos que interfieran con la cicatrización y coordinaría el uso de antiinflamatorios y antibióticos. Si se opta por MIGS o facoemulsificación sola, no prometería que podrá abandonar todas las gotas; explicaría que el objetivo es reducir la carga, no necesariamente eliminarla. Daría instrucciones escritas, enseñaría la instilación y valoraría ayuda familiar. Programaría controles de presión y de superficie ocular. La adherencia debe medirse con preguntas concretas y, si es posible, con registro de dispensación. Un plan realista evita frustración y permite interpretar bien la respuesta tensional.