Hemorragia vítrea densa en diabetes con rubeosis incipiente y espera quirúrgica
Una mujer de 61 años con diabetes tipo 2 de 18 años de evolución acude por pérdida visual súbita e indolora en el ojo derecho. Agudeza visual: percepción de luz. La biomicroscopía muestra rubeosis iridis incipiente y una catarata cortical moderada. El fondo de ojo no permite ver la retina por una hemorragia vítrea densa. La ecografía B muestra retina aplicada, membranas vitreales y engrosamiento coroideo; no se identifica desprendimiento de retina tractional. La HbA1c es 10.8%, la presión arterial 168/94 mmHg y la creatinina 1.9 mg/dL. Está anticoagulada con acenocumarol por fibrilación auricular, con INR 2.5. Se plantea vitrectomía pars plana, anti-VEGF intravítreo o control médico inicial. El hospital dispone de cirugía vítreorretiniana y de anti-VEGF, pero la lista de espera quirúrgica es de 6 semanas.
1. ¿Cuál sería su actitud inicial ante una hemorragia vítrea densa con rubeosis incipiente y retina aplicada en la ecografía?
Read the worked answer
La rubeosis cambia el problema: no es solo una hemorragia vítrea, sino un ojo con isquemia anterior y riesgo de glaucoma neovascular. La retina está aplicada, lo que permite considerar anti-VEGF para reducir la rubeosis y facilitar la visualización, pero ese tratamiento puede acelerar una tracción preexistente. Por tanto, no lo usaría de forma automática sin valorar el riesgo de desprendimiento tractional. La vitrectomía pars plana permitiría limpiar el medio, aplicar panfotocoagulación intraoperatoria y tratar membranas, y sería mi opción preferente si la hemorragia impide la fotocoagulación y hay rubeosis. Si se opta por anti-VEGF como puente, programaría vitrectomía precoz y advertiría del riesgo de tracción. También iniciaría control intensivo de presión arterial y glucemia, y valoraría tratamiento hipotensor ocular si la presión está elevada. La decisión debe integrar el estado sistémico y la capacidad de seguimiento.
2. ¿Cómo influirían la anticoagulación y la espera quirúrgica de 6 semanas en la decisión?
Read the worked answer
No suspendería acenocumarol por iniciativa propia; el INR 2.5 está en rango terapéutico y la decisión debe coordinarse con cardiología o medicina interna. La vitrectomía puede realizarse con anticoagulación en muchos casos, pero el riesgo hemorrágico y la necesidad de control postoperatorio deben explicarse. La espera de 6 semanas es un problema porque la rubeosis puede progresar y la hemorragia puede organizarse o traccionar la retina. Si la presión intraocular se mantiene y la retina sigue aplicada, podría usarse anti-VEGF como puente, pero con vigilancia estrecha. Si aparece dolor, presión alta, rubeosis avanzada o sospecha de tracción, adelantaría la cirugía. La lista de espera no debe convertir una urgencia relativa en una espera pasiva. Documentaría la coordinación con anestesia y cardiología y dejaría claro el plan si hay empeoramiento.
3. ¿Qué le explicaría a la paciente sobre el pronóstico visual y la necesidad de control sistémico?
Read the worked answer
Le explicaría que la hemorragia vítrea y la rubeosis indican enfermedad diabética avanzada y que la cirugía puede mejorar la visión, pero no garantiza recuperación completa. El pronóstico depende de la integridad macular, de la isquemia retiniana y del control metabólico. Una HbA1c de 10.8%, presión arterial alta y creatinina elevada aumentan el riesgo de recurrencia y de complicaciones sistémicas. No prometería una visión concreta. Insistiría en la necesidad de controlar glucemia, presión arterial y función renal, y de mantener el seguimiento con endocrinología y nefrología. También explicaría que puede necesitar panfotocoagulación y anti-VEGF adicionales, y que la catarata puede progresar. El consentimiento debe incluir riesgo de desprendimiento de retina, hemorragia recurrente, glaucoma neovascular y pérdida visual irreversible.