Pérdida visual unilateral con cefalea y claudicación mandibular: sospecha de arteritis de células gigantes
Una mujer de 73 años consulta por pérdida visual indolora en el ojo derecho de 2 días de evolución. Agudeza visual 0.5 en ojo derecho y 1.0 en ojo izquierdo. Refiere claudicación mandibular al masticar y cefalea temporal derecha desde hace 3 semanas; también fatiga y pérdida de 4 kg. La VSG es 78 mm/h y la PCR 42 mg/L. El fondo de ojo derecho muestra edema pálido del disco con hemorragias peripapilares lineales; el izquierdo es normal. Las pupilas están isocóricas y el reflejo fotomotor está conservado. La presión intraocular es normal. Se sospecha arteritis de células gigantes, pero la paciente tiene úlcera gástrica previa y toma AINEs. Se dispone de biopsia de arteria temporal en las próximas 48 horas y de corticoides intravenosos.
1. ¿Debe iniciarse corticoterapia sistémica antes de la biopsia? Justifique la respuesta.
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Sí. La combinación de edad avanzada, cefalea temporal, claudicación mandibular, VSG y PCR elevadas y pérdida visual reciente hace que la arteritis de células gigantes sea una emergencia. El riesgo de pérdida visual bilateral irreversible es alto y la biopsia no debe retrasar el tratamiento. Los corticoides a dosis altas no invalidan necesariamente la biopsia durante las primeras semanas, por lo que se puede iniciar metilprednisolona intravenosa y realizar la biopsia en las 48 horas previstas. Antes de administrar el tratamiento, valoraría el riesgo gastrointestinal por la úlcera previa y los AINEs, añadiendo protección con inhibidor de la bomba de protones y revisando la medicación. También controlaría glucemia y presión arterial. La decisión debe coordinarse con reumatología y oftalmología, pero no debe esperar a la confirmación histológica si la sospecha es alta.
2. ¿Cómo interpretaría la VSG, la PCR y la clínica, y qué diagnóstico diferencial considera?
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La VSG y la PCR elevadas apoyan una inflamación sistémica, pero no son específicas. En esta paciente, la claudicación mandibular y la cefalea temporal tienen un valor localizador importante y hacen probable la arteritis de células gigantes. El edema pálido del disco con hemorragias peripapilares es compatible con neuropatía óptica isquémica anterior arterítica. El diagnóstico diferencial incluye neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, que suele cursar sin síntomas sistémicos y con VSG menos elevada, aunque puede haber solapamiento. También considerarían otras vasculitis, anemia, infección o neoplasia, que pueden elevar los reactantes. La biopsia de arteria temporal sigue siendo útil, pero un resultado negativo no excluye completamente la enfermedad por afectación segmentaria. Si la ecografía Doppler de arterias temporales muestra el signo del halo, reforzaría la sospecha. La clínica manda más que una cifra aislada.
3. ¿Cómo manejaría el riesgo gastrointestinal y el seguimiento del tratamiento esteroideo?
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La úlcera gástrica previa y el uso de AINEs obligan a proteger la mucosa antes de iniciar corticoides sistémicos. Añadiría un inhibidor de la bomba de protones, revisaría la necesidad de AINEs y buscaría la dosis mínima eficaz. La paciente debe recibir además calcio y vitamina D, valoración de osteoporosis y control de glucemia y presión arterial, porque los corticoides pueden descompensar enfermedades crónicas. El tratamiento se iniciará a dosis altas y se ajustará según síntomas, reactantes de fase aguda y evolución visual, en coordinación con reumatología. No haría un descenso rápido sin control clínico. Explicaría la importancia de no suspender el tratamiento por su cuenta y de acudir si aparece dolor abdominal, melenas o cambios visuales. El seguimiento debe incluir agudeza visual, fondo de ojo y control de efectos adversos.