Varón de 58 años con agitación, fiebre y rigidez tras iniciar antipsicótico
Varón de 58 años, esquizofrenia de 30 años de evolución, en tratamiento con clozapina 300 mg/día y valproato 1000 mg/día. Ingresa por descompensación psicótica; se añade haloperidol 10 mg/día IM por agitación. A las 48 horas presenta fiebre de 39,2 °C, sudoración profusa, rigidez generalizada 'en tubo de plomo', temblor, fluctuación del nivel de conciencia y TA 160/95. Analítica: CPK 4800 U/L (previa 180), leucocitos 14.200, creatinina 1,6 mg/dL (previa 0,9), sodio 133. Se sospecha síndrome neuroléptico maligno. No hay traumatismo ni foco infeccioso evidente.
1. ¿Qué elementos del cuadro apoyan el diagnóstico de síndrome neuroléptico maligno frente a otras causas de fiebre y rigidez, y qué datos obligan a descartar diagnósticos alternativos antes de confirmarlo?
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A favor de SNM: instauración en 48 h tras añadir un antipsicótico potente (haloperidol), tétrada clásica -hipertermia >38 °C, rigidez 'en tubo de plomo', disautonomía (sudoración, TA 160/95) y alteración del nivel de conciencia-, elevación marcada de CPK con fracaso renal incipiente y leucocitosis. La rigidez extrapiramidal intensa y la fluctuación de conciencia son más típicas de SNM que de una simple distonía.
Alternativas a descartar:
- Síndrome serotoninérgico: aquí no hay ISRS ni IMAO; predomina clonus, hiperreflexia e hipertermia, no rigidez en tubo de plomo.
- Infección/CNA: fiebre + leucocitosis obligan a hemocultivos, radiografía de tórax y punción lumbar si hay signos meníngeos o deterioro; el SNM no excluye infección.
- Toxicidad por litio, síndrome anticolinérgico, golpe de calor, tétanos, encefalitis y delirium por valproato/hiperamonemia deben considerarse.
- La clozapina puede causar fiebre y miocarditis, pero el cuadro aquí es poshaloperidol y con rigidez.
Conclusión: el diagnóstico es clínico y de exclusión; se apoya en la secuencia temporal, la tétrada y la CPK, pero exige descartar infección y otras toxidromes antes de atribuirlo al neuroléptico.
2. Priorice las primeras 6 horas de manejo y justifique qué fármacos suspende, cuáles mantiene y cómo ajusta el tratamiento de fondo.
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1. Suspender inmediatamente haloperidol (agente causal) y suspender clozapina y valproato de forma temporal: la clozapina puede agravar la disautonomía y su reintroducción precoz se asocia a recaída; el valproato puede contribuir a hiperamonemia y trombocitopenia. No suspender de forma brusca sin plan de cobertura, pero en fase aguda la prioridad es retirar antipsicóticos.
2. Soporte vital: monitorización, vía venosa, hidratación con cristaloides para la rabdomiólisis (objetivo diuresis >1 mL/kg/h), control térmico activo si >39 °C, corrección de electrolitos y control de TA.
3. Tratamiento específico: dantroleno 2,5 mg/kg IV cada 6 h (o bromocriptina 2,5 mg/8 h) si rigidez/hipertermia intensas; benzodiacepinas para agitación. Evitar antipsicóticos y anticolinérgicos.
4. Descartar y tratar infección con cultivos y antibiótico empírico si sospecha, sin esperar a confirmar SNM.
5. Vigilancia de complicaciones: CPK seriadas, función renal, coagulación, gases; UCI si deterioro.
6. Tras la resolución (días-semanas): reintroducir tratamiento antipsicótico de forma muy gradual y con agente de bajo potencial (p. ej., clozapina, que es la opción de elección en esquizofrenia resistente) bajo monitorización estrecha, dado el antecedente de SNM. Documentar la reacción y evitar haloperidol de por vida.