Mujer de 34 años con depresión resistente y riesgo suicida en urgencias
Mujer de 34 años, casada, con dos hijos pequeños, en seguimiento por depresión mayor recurrente (tercer episodio). En las últimas 6 semanas ha empeorado pese a sertralina 100 mg/día y psicoterapia semanal: anhedonia, insomnio global, pérdida de 5 kg, culpa excesiva y desesperanza. Acude a urgencias tras una sobredosis de 20 comprimidos de benzodiacepina; refiere ideación suicida activa con plan (ahorcamiento) y ha regalado objetos personales. Vive con su marido, que minimiza el problema. No consume tóxicos. Analítica y ECG normales. La paciente dice: 'ya no puedo más, pero no quiero que mis hijos me encuentren'.
1. ¿Cómo estratifica el riesgo suicida y qué decisión de disposición toma en las primeras horas? Justifique los factores que pesan más que la simple 'ideación activa'.
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Factores de riesgo de alto peso: plan concreto y letal (ahorcamiento), tentativa reciente (sobredosis), regalar objetos (conducta de despedida), desesperanza, culpa, anhedonia e insomnio persistentes, episodio grave con pérdida ponderal, escaso apoyo (marido minimizador) y acceso a medios. La frase 'no quiero que mis hijos me encuentren' indica preocupación por el impacto, no protección real: puede reflejar ambivalencia, pero no reduce el riesgo.
Factores protectores: hijos pequeños, vínculo conyugal, seguimiento previo y ausencia de tóxicos; son relevantes pero insuficientes frente a la gravedad actual.
Estratificación: riesgo alto/inminente, no manejable de forma ambulatoria en este momento.
Disposición: ingreso hospitalario en unidad de agudos de psiquiatría (o, si no hay cama, observación en urgencias con vigilancia 1:1 y retirada de objetos peligrosos), no alta domiciliaria. Comunicar al marido la gravedad y el plan, implicarle en el cuidado de los hijos, y valorar ingreso voluntario; si lo rechaza y persiste el riesgo, valorar ingreso involuntario conforme a la legislación aplicable, documentando la incapacidad para autoprotegerse.
No es adecuado derivar a consulta ambulatoria 'en 48 h' ni confiar solo en el contrato de no suicidio.
2. La paciente pregunta por qué no basta con subir la sertralina. Explique la estrategia farmacológica y el papel de la psicoterapia, con plazos realistas.
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Por qué no basta: la sertralina a 100 mg durante 6 semanas sin respuesta, con episodio grave y riesgo suicida, define una depresión resistente al primer antidepresivo; subir la dosis sola rara vez resuelve y tarda 2-4 semanas más, tiempo que no tenemos con riesgo inminente.
Estrategia:
- Optimizar/ajustar el antidepresivo (subir a 150-200 mg o cambiar a otro ISRS/venlafaxina) según tolerancia, manteniendo la pauta mientras se decide.
- Potenciación (augmentation): litio o antipsicótico atípico (aripiprazol, quetiapina) son las opciones con mayor evidencia; el litio añade protección antisuicida. Valorar también bupropión o mirtazapina según perfil (insomnio, peso).
- Evitar iniciar un nuevo fármaco y dar el alta el mismo día: el efecto tarda semanas.
- Psicoterapia: la TCC o la terapia interpersonal reducen recaídas y abordan la desesperanza y la culpa; la terapia dialéctico-conductual aporta habilidades de regulación emocional. Debe mantenerse, no sustituirse por fármacos.
- Plazos realistas: mejoría inicial en 2-4 semanas, remisión en 6-12 semanas; explicar que la combinación fármaco + psicoterapia es superior a cada una sola.
Mensaje a la paciente: el ingreso no es un castigo, sino el marco para ajustar el tratamiento con seguridad mientras se protege a sus hijos y a ella misma.