Adolescente de 15 años con descenso académico, aislamiento y sospecha de pródromo psicótico
Adolescente de 15 años, antes buen estudiante, que en 8 meses ha bajado de notable a suspensos, se ha aislado, habla solo en su cuarto y ha dejado el deporte. Los padres discrepan: la madre refiere que 'dice cosas raras, que le vigilan por el móvil', el padre lo atribuye a 'la edad y las pantallas'. En la entrevista está suspicaz, con lenguaje vago y afecto embotado; no hay consumo de tóxicos (confirmado por analítica), ni traumatismo, ni fiebre. Exploración física y neurológica normales. CI previo normal. Refiere que 'a veces oigo susurros que me insultan' desde hace 3 meses, sin deterioro funcional grave todavía.
1. ¿Qué diagnósticos diferenciales considera y qué elementos le hacen inclinarse por un pródromo o primer episodio psicótico frente a otras causas?
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Sospecha principal: trastorno del espectro psicótico en fase prodrómica o primer episodio, dado el inicio insidioso en la adolescencia, el deterioro académico y social, la suspicacia, el lenguaje vago, el afecto embotado y las alucinaciones auditivas de 3 meses. Los síntomas negativos y el aislamiento son especialmente sugerentes.
Diferenciales obligados:
- Consumo de tóxicos (cannabis, estimulantes): descartado por analítica, aunque repetir si hay dudas.
- Causa orgánica: epilepsia del lóbulo temporal, tumor, encefalitis autoinmune, trastorno metabólico; la normalidad neurológica no lo excluye del todo, valorar EEG/neuroimagen si hay signos focales o deterioro cognitivo.
- Trastorno del espectro autista de diagnóstico tardío: intereses restringidos, dificultades sociales previas; aquí el deterioro es nuevo.
- Depresión con síntomas psicóticos, trastorno bipolar (valorar episodios afectivos), TEPT y trastorno de ansiedad social grave.
- Trastorno de personalidad incipiente (esquizoide/esquizotípico), aunque a esta edad se prefiere no etiquetar.
A favor de pródromo/psicosis: síntomas positivos atenuados, negativos, deterioro funcional progresivo, afecto embotado y ausencia de tóxico. En contra de atribuirlo 'a la edad': el cambio es mantenido y funcionalmente significativo.
2. Los padres preguntan si hay que medicar ya y si 'se le va a pasar'. ¿Cómo plantea la evaluación, la comunicación y el plan inicial sin sobrediagnosticar ni infratratar?
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Evaluación: entrevista con el adolescente a solas, entrevista familiar, escalas de síntomas atenuados (p. ej., SIPS/CAARMS si se dispone), evaluación de riesgo autolesivo y de consumo, y valoración del funcionamiento escolar. Reevaluar en 2-4 semanas; el diagnóstico en pródromo es provisional y longitudinal.
Comunicación a los padres: explicar que no es 'cosa de la edad'; hay signos que requieren seguimiento especializado. Evitar etiquetas definitivas ('esquizofrenia') y el alarmismo, pero no minimizar. Recalcar que la intervención precoz mejora el pronóstico y que no es culpa de nadie (ni de las pantallas).
¿Medicar ya? No de entrada de forma rutinaria: en fase prodrómica, la evidencia no apoya iniciar antipsicóticos de forma universal por el riesgo metabólico y de efectos adversos. Priorizar:
- Intervención psicosocial precoz: psicoeducación, TCC para síntomas psicóticos, manejo del estrés, apoyo escolar y familiar.
- Tratar comorbilidad (depresión, ansiedad, insomnio) si la hay.
- Antipsicótico a dosis bajas solo si los síntomas positivos son intensos, persistentes o generan riesgo, con consentimiento informado y monitorización.
Pronóstico: no 'se le pasa' sin más; el curso es variable. Explicar que el seguimiento estrecho permite intervenir si progresa, y que muchos adolescentes con síntomas atenuados no desarrollan psicosis. Coordinar con salud mental infanto-juvenil y el centro escolar.