Mujer de 78 años con deterioro cognitivo, caídas y polifarmacia
Mujer de 78 años, viuda, vive sola. Acude con su hija por olvidos de 2 años de evolución, ahora con desorientación en su barrio y una caída reciente sin fractura. Toma: donepezilo 10 mg, memantina 20 mg, quetiapina 25 mg/noche (iniciada por 'nervios'), lorazepam 1 mg/noche, omeprazol, enalapril y paracetamol. TA 150/80, FC 72. Analítica normal; TSH normal; B12 normal. En consulta está alerta, colaboradora, con MMSE 18/30 (antes 24 hace un año), sin signos focales. La hija refiere que 'a veces ve gente en casa' por la noche y que se levanta desorientada.
1. ¿Qué causas reversibles o contribuyentes debe revisar antes de atribuir todo a demencia, y qué papel juega la medicación actual?
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Causas a revisar:
- Fármacos: la quetiapina y el lorazepam son los principales sospechosos de sedación, caídas, confusión nocturna y alucinaciones; los anticolinérgicos y benzodiacepinas empeoran el cognitivo. Revisar también enalapril (hipotensión) y omeprazol (B12, aunque aquí normal).
- Delirium sobreimpuesto: fluctuación nocturna, alucinaciones visuales y caída sugieren delirium o delirium superpuesto a demencia; buscar infección (ITU, neumonía), deshidratación, dolor, estreñimiento, retención urinaria y alteraciones electrolíticas.
- Otras: hipotiroidismo (descartado), déficit de B12 (descartado), depresión (pseudodemencia), apnea del sueño, hematoma subdural tras caída (valorar neuroimagen si focalidad o deterioro brusco), y consumo de alcohol.
- Demencia: la evolución de 2 años con MMSE 18 y pérdida de 6 puntos en un año es compatible con demencia moderada (probable Alzheimer o mixta), pero el empeoramiento agudo nocturno no se explica solo por ella.
Conclusión: el deterioro reciente y las alucinaciones nocturnas son probablemente multifactoriales, con contribución iatrogénica relevante; no atribuir todo a la demencia sin corregir fármacos y descartar delirium.
2. Proponga un plan de ajuste farmacológico concreto y justifique qué retira, qué mantiene y cómo monitoriza, teniendo en cuenta el riesgo de caídas y la evidencia en demencia.
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Retirar/ajustar:
- Lorazepam: suspender de forma gradual (reducir 0,5 mg cada 1-2 semanas) por riesgo de caídas, sedación y deterioro cognitivo; las benzodiacepinas están contraindicadas en ancianos (criterios de Beers).
- Quetiapina: retirar o reducir drásticamente si las alucinaciones son leves y nocturnas; los antipsicóticos en demencia aumentan mortalidad, ictus y caídas. Si hay agitación grave, usar la dosis mínima durante el menor tiempo posible y con consentimiento informado; priorizar medidas no farmacológicas (rutinas, luz, orientación, control del dolor).
- Donepezilo y memantina: mantener si el diagnóstico es demencia y hay tolerancia; revisar bradicardia/síncope con donepezilo (FC 72, aceptable) y ajustar según tolerancia.
- Enalapril: revisar TA (150/80) y valorar ajuste para evitar hipotensión ortostática; medir TA en bipedestación.
Monitorización: diario de sueño y conducta, escala de agitación, caídas, TA ortostática, función renal y electrolitos; reevaluar en 2-4 semanas. Valorar derivación a unidad de memoria y apoyo domiciliario.
Mensaje a la familia: muchas conductas nocturnas mejoran al retirar sedantes; explicar que 'más medicación' no siempre es mejor y que el objetivo es función y seguridad, no sedación.