Hombre de 45 años con consumo de alcohol, hepatopatía y decisión de desintoxicación
Hombre de 45 años, separado, con consumo diario de 1 L de vino y 4 cervezas desde hace 15 años; ha tenido dos ingresos previos por abstinencia con crisis comicial. Acude a consulta ambulatoria tras 12 horas sin beber: temblor, sudoración, ansiedad, TA 155/95, FC 108, temblor distal, sin fiebre ni desorientación. Analítica: GOT 90, GPT 70, GGT 210, plaquetas 95.000, INR 1,4, bilirrubina 1,8, albúmina 3,2. Refiere que 'esta vez sí' quiere dejarlo y pide pastillas para no beber en casa. Vive solo, sin red de apoyo cercana.
1. ¿Es seguro un tratamiento ambulatorio de la abstinencia en este paciente? Justifique con los datos clínicos y analíticos y describa el riesgo específico que condiciona la decisión.
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No es seguro un manejo exclusivamente ambulatorio sin supervisión.
Datos que elevan el riesgo: antecedente de crisis comiciales en abstinencias previas (factor de riesgo mayor de delirium tremens y convulsiones), consumo elevado y prolongado, inicio de síntomas a las 12 h con disautonomía (TA 155/95, FC 108) y temblor, y hepatopatía con trombopenia (95.000), INR 1,4 e hiperbilirrubinemia, que altera el metabolismo de fármacos y aumenta el riesgo de complicaciones.
Riesgo específico: progresión a delirium tremens y a convulsiones por abstinencia, potencialmente mortales; el antecedente convulsivo obliga a profilaxis y vigilancia.
Decisión:
- Si hay disponibilidad, ingreso breve para desintoxicación monitorizada o, como mínimo, unidad de desintoxicación ambulatoria con supervisión diaria, no 'pastillas en casa' sin seguimiento.
- No pautar benzodiacepinas y enviarlo solo a casa: riesgo de sobredosis, caídas y mala adherencia; además vive solo.
- Valorar derivación a urgencias si aparece fiebre, desorientación, alucinaciones o crisis.
Conclusión: la gravedad del síndrome de abstinencia, el antecedente de convulsiones y la hepatopatía contraindican el manejo domiciliario sin supervisión estrecha.
2. Diseñe el tratamiento farmacológico de la desintoxicación y el plan a medio plazo, ajustando a la hepatopatía, e indique qué fármacos evitar.
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Desintoxicación (pauta con benzodiacepina de vida media larga y ajuste):
- Diazepam con pauta descendente (p. ej., 10 mg/8 h el primer día y reducción progresiva) o clordiazepóxido, con monitorización de signos vitales y escala de abstinencia (CIWA-Ar). En hepatopatía avanzada, valorar oxazepam o lorazepam (metabolismo por glucuronidación, menor carga hepática) y dosis reducidas.
- Tiamina (100 mg IM/IV antes de glucosa) para prevenir encefalopatía de Wernicke; añadir ácido fólico y complejo B.
- Corregir electrolitos (magnesio, potasio) y vigilar glucemia.
- Evitar: paracetamol a dosis altas, AINEs (riesgo de sangrado con trombopenia), y el disulfiram (hepatotóxico, contraindicado con esta hepatopatía).
Mantenimiento (a medio plazo):
- Naltrexona es de elección para reducir el consumo; en hepatopatía grave usar con cautela y monitorizar transaminasas (contraindicada en insuficiencia hepática grave). Alternativa: acamprosato (ajustar dosis en insuficiencia renal, no hepática grave).
- Baclofeno como opción en hepatopatía.
- Intervención psicosocial: entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual, grupos de apoyo (Alcohólicos Anónimos), y abordaje de la soledad y la red social.
- Derivar a unidad de salud mental y hepatología; reevaluar en 2-4 semanas.