Acidosis metabólica con brecha aniónica y osmolar elevadas en un paciente con confusión
Un hombre de 48 años es traído por su familia al servicio de urgencias por confusión progresiva de 48 horas. No hay trauma ni fiebre. Tiene antecedente de consumo crónico de alcohol y refiere visión borrosa intermitente. Signos vitales: TA 98/60 mmHg, FC 118/min, FR 28/min, T 36.8 °C, SpO2 96% con aire ambiente. Está somnoliento, orientado en persona, desorientado en tiempo y lugar; pupilas simétricas y reactivas; no hay déficit focal. Laboratorio: Na 138 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 98 mEq/L, HCO3 10 mEq/L, glucosa 92 mg/dL, BUN 18 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, pH 7.22, PaCO2 24 mmHg, lactato 2.0 mmol/L, etanol 40 mg/dL. Osmolalidad medida 310 mOsm/kg. El hospital cuenta con fomepizol, pero no con alcohol deshidrogenasa para niveles de metanol ni etilenglicol; el laboratorio de gases y electrolitos está disponible 24 horas.
1. Calcule e interprete la brecha aniónica, el delta ratio y la brecha osmolar. ¿El trastorno ácido-base es simple o mixto?
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Brecha aniónica (AG): AG = Na − (Cl + HCO3) = 138 − (98 + 10) = 30 mEq/L (normal 8–12), elevada.
Delta ratio: (AG − 12)/(24 − HCO3) = (30 − 12)/(24 − 10) = 18/14 ≈ 1.29. Un valor entre 1 y 2 es compatible con acidosis metabólica de brecha aniónica elevada pura; no hay evidencia de otro trastorno metabólico.
Brecha osmolar: osmolaridad calculada = 2(Na) + glucosa/18 + BUN/2.8 + etanol/4.6 = 276 + 5.1 + 6.4 + 8.7 ≈ 296 mOsm/kg. Brecha = 310 − 296 = 14 mOsm/kg (normal <10). Está elevada.
La acidosis es simple, pero la brecha osmolar elevada indica osmoles no medidos, compatibles con alcohol tóxico. El etanol de 40 mg/dL ya se incluyó en el cálculo y no explica por sí solo una brecha de 14. La PaCO2 de 24 mmHg es la respuesta respiratoria esperada; no hay acidosis respiratoria adicional.
2. ¿Cuál es la sospecha etiológica? ¿Iniciaría fomepizol antes de confirmar el tóxico? Justifique.
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La sospecha principal es intoxicación por metanol, por acidosis metabólica de brecha aniónica elevada, brecha osmolar elevada y visión borrosa. El etilenglicol también produce acidosis y brecha osmolar, pero el caso no menciona cristales de oxalato, hipocalcemia ni lesión renal; la visión borrosa es más característica del metanol. La coexistencia de etanol puede retrasar el cuadro porque compite por la alcohol deshidrogenasa.
Sí iniciaría fomepizol de inmediato, sin esperar niveles: el fomepizol inhibe competitivamente la alcohol deshidrogenasa y bloquea la formación de metabolitos tóxicos (ácido fórmico). El tratamiento empírico está indicado cuando hay acidosis de brecha aniónica elevada y brecha osmolar elevada con sospecha de alcohol tóxico, y el riesgo de esperar es mayor que el de tratar. Si no hubiera fomepizol, se usaría etanol intravenoso. También administraría bicarbonato si el pH es <7.2 y trataría las convulsiones o el edema cerebral.
3. ¿Qué criterios justifican hemodiálisis en este paciente? ¿La diuresis conservada lo excluye?
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Indicaciones de hemodiálisis: pH <7.25–7.3 refractario a bicarbonato, deterioro neurológico, visión borrosa o edema cerebral, insuficiencia renal, alteraciones electrolíticas graves, nivel de metanol >50 mg/dL (o etilenglicol >50 mg/dL) o brecha osmolar persistente, y deterioro clínico a pesar de fomepizol.
La diuresis conservada no excluye la necesidad: el metanol y sus metabolitos se distribuyen en el agua corporal y la diuresis no los elimina de forma suficiente; además, la diálisis corrige la acidosis y elimina el tóxico. En un paciente con acidosis grave y sospecha de metanol, la diálisis debe considerarse temprano, aunque la creatinina sea normal. Si no hay diálisis inmediata, trasladar a un centro con disponibilidad.