Medicina interna y especialidades: el siguiente paso correcto
Práctica clínica: medicina interna y especialidades evalúa la integración de síntomas, estudios y comorbilidades para llegar a un diagnóstico y a un plan terapéutico. Las preguntas suelen pedir el siguiente paso, no el diagnóstico completo, y castigan tanto la omisión como la intervención innecesaria.
Reglas de decisión frecuentes
- Síndrome coronario agudo: ECG en ≤10 minutos. STEMI exige reperfusión: ICP primaria ≤90 minutos puerta-balón o fibrinólisis ≤30 minutos si no hay hemodinamia. La troponina ultrasensible separa NSTEMI de angina inestable, que no eleva biomarcadores.
- Diabetes tipo 2: metformina como primer escalón si no hay contraindicación; meta de HbA1c <7% para la mayoría, individualizada en fragilidad o ancianidad.
- Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: IECA/ARA II o ARNI, betabloqueador, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2.
- Enfermedad renal crónica: ajustar dosis por TFGe; evitar AINE y suspender metformina si TFGe <30 mL/min/1.73 m².
- EVC isquémico: trombólisis ≤4.5 h y trombectomía en oclusión de gran vaso hasta 24 h con criterios de imagen.
Ejemplo razonado
Hombre de 58 años, tabaquismo, dolor torácico opresivo de 40 minutos. ECG con elevación de ST en V2-V4: es STEMI. No se espera la troponina para reperfundir. Se activa código infarto, aspirina 300 mg masticada, inhibidor P2Y12, anticoagulación e ICP primaria. Si el hospital no tiene hemodinamia, fibrinólisis en ≤30 minutos y traslado. La troponina se envía, pero no retrasa la intervención.
Errores que cuestan puntos
- Esperar biomarcadores para reperfundir un STEMI.
- Etiquetar de NSTEMI una angina inestable con troponina negativa.
- Suspender metformina en toda infección sin revisar TFGe.
- Ignorar el ajuste renal de anticoagulantes y antibióticos.