Ajuste de vancomicina en una paciente anciana con lesión renal aguda
Una mujer de 72 años, de 65 kg y 160 cm, con bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), recibe vancomicina 1 g IV cada 12 h desde hace 4 días. Hoy presenta creatinina sérica de 1.4 mg/dL (basal 0.8 mg/dL hace una semana), urea de 48 mg/dL y albúmina de 3.2 g/dL. El valle previo a la cuarta dosis es 28 mg/L. También recibe piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 h y furosemida 40 mg/día. Está hemodinámicamente estable, con diuresis de 0.8 mL/kg/h y presión arterial de 110/70 mmHg. El residente propone mantener la misma dosis porque “un valle alto protege contra falla terapéutica”. Los hemocultivos de control están pendientes.
1. Calcula la depuración de creatinina y interpreta el valle de vancomicina en relación con los objetivos terapéuticos.
Read the worked answer
Con Cockcroft-Gault: CrCl = [(140 − 72) × 65] / (72 × 1.4) = 4,420 / 100.8 ≈ 43.9 mL/min. La vancomicina se elimina por vía renal, así que con 44 mL/min la dosis de 1 g cada 12 h es excesiva. Un valle de 28 mg/L está muy por encima del objetivo habitual de 10–15 mg/L, o de 15–20 mg/L en infecciones graves, y del objetivo farmacocinético de AUC 400–600 mg·h/L. El razonamiento del residente es incorrecto: un valle alto no protege; aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, sobre todo porque la creatinina ya se duplicó. El valle debe interpretarse junto con el momento de extracción y la tendencia de la función renal.
2. Recomienda un ajuste de dosis y un plan de monitoreo; menciona las interacciones relevantes.
Read the worked answer
Se debe omitir o retener la siguiente dosis y ajustar a 750 mg IV cada 12 h o a 1 g IV cada 24 h, según la evolución de la función renal. Lo ideal es monitorear con AUC estimada por dos niveles y método bayesiano, no solo con valle. Se recomienda creatinina y urea diarias, balance de líquidos, control de diuresis y vigilancia de ototoxicidad. La combinación de vancomicina con piperacilina-tazobactam se asocia a mayor riesgo de lesión renal aguda, y la furosemida puede agravarla por depleción de volumen. Si la función renal empeora, hay que considerar un fármaco alternativo, como daptomicina o linezolid, y consultar a infectología.
3. ¿Qué objetivo farmacocinético y qué duración de tratamiento corresponden a una bacteriemia por MRSA?
Read the worked answer
Para bacteriemia por MRSA se busca un AUC/MIC de 400–600 mg·h/L, asumiendo una MIC de 1 mg/L para vancomicina; el valle es solo un subrogado. En infecciones graves se acepta un valle de 15–20 mg/L, pero siempre equilibrando el riesgo de nefrotoxicidad. La duración depende del foco: en bacteriemia no complicada se recomiendan al menos 14 días desde el primer hemocultivo negativo; en endocarditis o infección profunda, 4–6 semanas. Es indispensable repetir hemocultivos, buscar el foco con ecocardiograma y evaluar la respuesta clínica. La dosis debe individualizarse, no mantenerse por inercia.