Interpretación de una gasometría en un paciente con diabetes descompensada
Un hombre de 58 años con diabetes tipo 2 y tratamiento con metformina llega al servicio de urgencias con somnolencia, sed intensa y vómito de 24 h. La gasometría arterial muestra pH 7.28, pCO2 30 mmHg y HCO3− 18 mEq/L. Los electrolitos séricos son Na+ 138 mEq/L, Cl− 100 mEq/L y K+ 5.6 mEq/L. La glucosa es 320 mg/dL y la creatinina 1.8 mg/dL. El médico debe decidir si la acidosis es de brecha aniónica alta, si la respuesta respiratoria es la esperada para el grado de acidosis metabólica y qué estudio solicitar primero para orientar la causa. No hay antecedente de ingesta de tóxicos ni de enfermedad pulmonar. Se dispone de cetonas en orina, lactato y gasometría de control, pero el laboratorio tarda 45 minutos en procesar las muestras.
1. Calcula la brecha aniónica y clasifica la acidosis. ¿Hay un trastorno respiratorio adicional? Usa la fórmula de Winter.
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Brecha aniónica. AG = Na+ − (Cl− + HCO3−) = 138 − (100 + 18) = 20 mEq/L. El valor normal es aproximadamente 8-12 mEq/L, así que hay una acidosis metabólica de brecha aniónica alta.
Compensación respiratoria. La fórmula de Winter estima la pCO2 esperada: pCO2 = 1.5 × HCO3− + 8 ± 2 = 1.5 × 18 + 8 ± 2 = 35 ± 2 mmHg, es decir, 33-37 mmHg. La pCO2 real es 30 mmHg, por debajo de lo esperado. Eso indica hiperventilación desproporcionada, compatible con un componente adicional de alcalosis respiratoria.
Delta ratio. (AG − 12)/(24 − HCO3−) = (20 − 12)/(24 − 18) = 8/6 ≈ 1.33. Un valor entre 1 y 2 es compatible con acidosis metabólica de brecha alta pura, sin otra acidosis metabólica; sin embargo, no explica la pCO2 baja. El pH 7.28 confirma acidemia.
2. ¿Qué estudio solicitarías primero para orientar la causa y por qué? Considera que el laboratorio tarda 45 minutos.
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Primero solicitaría cetonas (beta-hidroxibutirato en sangre si está disponible, o cetonas en orina) y glucosa capilar; si no hay cetonas, lactato. La combinación de hiperglucemia de 320 mg/dL, diabetes, acidosis de brecha alta y potasio elevado hace probable una cetoacidosis diabética. La metformina y la creatinina de 1.8 mg/dL obligan a descartar acidosis láctica. La gasometría ya demostró el trastorno ácido-base; el estudio inicial debe identificar la causa para iniciar tratamiento. Si hay cetonas, el diagnóstico es cetoacidosis diabética y se inicia hidratación e insulina; si no, hay que buscar lactato y evaluar función renal. No conviene esperar una gasometría de control antes de actuar, porque el retraso retrasa la corrección de la causa.
3. El potasio sérico es 5.6 mEq/L. Explica si es un exceso real de potasio y qué precaución debe tomarse al iniciar insulina.
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No necesariamente es un exceso corporal total. En la cetoacidosis diabética suele haber déficit de potasio aunque el valor sérico esté alto: la falta de insulina, la hipertonicidad y la acidosis desplazan potasio desde el interior de las células hacia el plasma. Al administrar insulina y líquidos, el potasio entra a las células y puede caer bruscamente.
Con K+ de 5.6 mEq/L no se administra potasio inicialmente, pero debe medirse cada 2-4 h y reponerse cuando descienda, según el protocolo (por ejemplo, por debajo de 5.0-5.2 mEq/L). El riesgo principal es hipopotasemia e arritmias. También hay que vigilar la función renal, porque la creatinina de 1.8 mg/dL reduce la capacidad de excretar potasio.