Hiponatremia u maratończyka - skutek nadmiaru wypitej wody
Maratończyk (45 lat, 78 kg) ukończył bieg w 4 godziny 40 minut przy temperaturze 22 °C i wysokiej wilgotności. Przez cały bieg pił wyłącznie wodę - łącznie 5 litrów - ponieważ „bał się odwodnienia”. Po biegu ważył 79 kg (przed biegiem 78 kg). Skarżył się na ból głowy, nudności, splątanie i osłabienie, więc został przewieziony do szpitala. Wyniki: Na⁺ w surowicy 124 mmol/dm³ (norma 135–145), osmolalność surowicy 258 mOsm/kg, osmolalność moczu 480 mOsm/kg, glukoza 5,1 mmol/dm³, kreatynina prawidłowa, nie przyjmuje leków moczopędnych. Lekarz dyżurny początkowo zaproponował dożylny wlew 0,9% NaCl „na odwodnienie”, ale po przejrzeniu zapisu przyjętych płynów zmienił decyzję. Pacjent twierdzi, że „musi się jeszcze napić, bo czuje się jak po udarze cieplnym”.
1. Wyjaśnij, posługując się zmianą masy ciała i wynikami laboratoryjnymi, dlaczego stanu pacjenta nie można uznać za odwodnienie. Oszacuj nadmiar wody w organizmie, przyjmując całkowitą wodę ustrojową jako 60% masy ciała.
Read the worked answer
Masa ciała wzrosła o 1 kg, mimo że w czasie biegu tracił wodę z potem - to znaczy, że zatrzymał więcej płynów, niż wynosiła utrata, więc bilans wodny jest dodatni. Profil laboratoryjny też nie pasuje do odwodnienia: tam masa ciała spada, a Na⁺ i osmolalność rosną; tutaj Na⁺ wynosi 124 mmol/dm³, a osmolalność 258 mOsm/kg, czyli mamy hiponatremię hipotoniczną. Szacunek: TBW = 0,6 × 79 kg ≈ 47,4 dm³. Nadmiar wody = TBW × (1 − 124/140) = 47,4 × 0,114 ≈ 5,4 dm³. Ta wartość dobrze odpowiada 5 dm³ wypitym bez elektrolitów i pokazuje, że głównym problemem jest rozcieńczenie, a nie utrata płynów. Wniosek: leczenie „na odwodnienie” dużymi objętościami płynów pogorszyłoby stan, bo organizm potrzebuje raczej ograniczenia wody niż jej uzupełnienia.
2. Wyjaśnij, dlaczego mimo niskiej osmolalności surowicy mocz pacjenta nie jest maksymalnie rozcieńczony. Jakie znaczenie ma ten fakt dla leczenia?
Read the worked answer
Wydzielanie ADH nie zależy wyłącznie od osmolalności. Nudności, ból, stres, wysiłek fizyczny i zmniejszona objętość osocza (pot) są silnymi bodźcami nieosmotycznymi, które utrzymują wysokie stężenie ADH mimo osmolalności 258 mOsm/kg. ADH zwiększa przepuszczalność kanalików zbiorczych dla wody, więc nerki zatrzymują wodę. Stąd mocz o osmolalności 480 mOsm/kg jest zagęszczony, a nie maksymalnie rozcieńczony - przy hiponatremii oczekiwalibyśmy raczej wartości rzędu 50 mOsm/kg. Znaczenie kliniczne jest duże: organizm nie potrafi wydalić nadmiaru wody, więc każdy dodatkowy litr pogarsza hiponatremię. To wyjaśnia, dlaczego lekarz zmienił plan leczenia: priorytetem jest ograniczenie podaży wody i usunięcie bodźców stymulujących ADH (np. leczenie nudności), a nie duże wlewy izotonicznego NaCl podawane „na odwodnienie”.
3. Uzasadnij, dlaczego podanie kolejnych litrów wody, o które prosi pacjent, byłoby groźne, i wskaż, na czym powinno polegać właściwe postępowanie.
Read the worked answer
Kolejna woda obniżyłaby Na⁺ jeszcze bardziej, a ponieważ osmolalność osocza jest niższa niż wnętrza komórek, woda napływa do komórek mózgu i powoduje ich obrzęk. Skutkiem mogą być drgawki, śpiączka i wgłobienie mózgu - dlatego pragnienie i suchość w ustach nie są tu wiarygodnym wskaźnikiem nawodnienia (wynikają z nudności i stresu, nie z niedoboru wody). Postępowanie: zatrzymać podaż wody, oznaczać Na⁺ co 2–4 h, leczyć nudności, kontrolować diurezę i masę ciała. Przy objawach neurologicznych uzasadnione jest podanie ok. 100–150 cm³ 3% NaCl, aby szybko podnieść Na⁺ o około 5 mmol/dm³ i usunąć zagrożenie życia; dalsze wyrównanie musi być wolne, nie więcej niż 8–10 mmol/dm³ na dobę, aby nie wywołać mielinolizy osmotycznej. Podawanie dużych objętości płynów izotonicznych jest niewłaściwe, bo nie koryguje niedoboru osmoli i może nasilić zatrzymanie wody.