Lactante con hipoglucemia y acidosis láctica: ¿defecto de gluconeogénesis o de oxidación de ácidos grasos?
Lactante de 8 meses, ingresado por vómitos y somnolencia tras 12 horas de ayuno por gastroenteritis. Peso 8 kg. Glucemia 32 mg/dL, lactato 6.8 mmol/L (VN 0.5-2.2), pH 7.25, bicarbonato 12 mEq/L, amonio 78 µmol/L (VN <50), ácidos grasos libres 2.8 mmol/L, cuerpos cetónicos totales 0.2 mmol/L (VN en ayuno >0.5). Orina: ácido láctico elevado, sin ácidos dicarboxílicos. La glucemia responde mal al glucagón (incremento <10 mg/dL). El hemograma y la función hepática son normales. La familia refiere episodios similares en un hermano fallecido a los 14 meses.
1. Con los datos de laboratorio, ¿cuál es el diagnóstico bioquímico más probable y por qué?
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El cuadro combina hipoglucemia hipocetósica (cuerpos cetónicos inapropiadamente bajos para el ayuno), acidosis láctica, hiperamonemia moderada y mala respuesta al glucagón. La hipocetosis en un ayuno prolongado sugiere un defecto de la β-oxidación de ácidos grasos o de la cetogénesis; sin embargo, la acidosis láctica marcada y la hiperamonemia apuntan a un defecto de la gluconeogénesis, concretamente a un déficit de fructosa-1,6-bisfosfatasa (FBPasa) o de piruvato carboxilasa. En el déficit de FBPasa, el lactato y el amonio se elevan porque el hígado no puede convertir el lactato en glucosa; el glucagón no eleva la glucemia porque el bloqueo está por debajo del punto de acción del glucagón. La ausencia de ácidos dicarboxílicos y la hipocetosis también son compatibles con un defecto de la gluconeogénesis, ya que la acetil-CoA no puede entrar en el ciclo de Krebs por falta de oxalacetato y se desvía a cuerpos cetónicos, pero aquí la cetogénesis está limitada por la baja disponibilidad de ácidos grasos libres. El diagnóstico más probable es un déficit de FBPasa (o de piruvato carboxilasa); la confirmación requiere estudio enzimático o genético.
2. ¿Qué prueba de laboratorio sencilla ayudaría a diferenciar un defecto de la gluconeogénesis de un defecto de la β-oxidación?
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La prueba de ayuno controlado con monitorización de glucemia, cuerpos cetónicos y lactato. En los defectos de la β-oxidación, el ayuno provoca hipoglucemia hipocetósica con elevación de ácidos grasos libres y de dicarboxílicos en orina, pero el lactato suele ser normal o solo ligeramente elevado y el amonio no suele elevarse de forma marcada. En los defectos de la gluconeogénesis, el ayuno produce hipoglucemia con acidosis láctica e hiperamonemia, y los cuerpos cetónicos pueden estar bajos o normales. Otra prueba es la respuesta al glucagón: en los defectos de la gluconeogénesis la glucemia no sube porque el glucógeno se agota y no se puede sintetizar glucosa a partir de lactato; en los defectos de la β-oxidación la respuesta también es pobre, pero el perfil de ácidos orgánicos es diferente. La determinación de ácidos orgánicos en orina y de acilcarnitinas en sangre seca ayuda a identificar el defecto específico.