Varón con fatiga y orina espumosa: ¿síndrome nefrótico por amiloidosis o glomerulopatía?
Varón de 62 años con fatiga, edema maleolar y orina espumosa de 3 meses. Antecedentes: hipertensión y artritis reumatoide de larga evolución en tratamiento con metotrexato. Analítica: creatinina 1.4 mg/dL, albúmina 2.1 g/dL, colesterol total 320 mg/dL, LDL 210 mg/dL, triglicéridos 180 mg/dL. Proteinuria de 24 h: 5.2 g. Sedimento urinario con pocos hematíes. Proteinograma: pico monoclonal IgG lambda de 1.8 g/dL; cadenas ligeras libres en suero: lambda 180 mg/L (VN 5.7-26.3), kappa 12 mg/L, ratio kappa/lambda 0.07. Ecografía renal normal. No fiebre ni artritis activa.
1. ¿Qué mecanismo bioquímico explica la proteinuria y el perfil lipídico?
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La proteinuria masiva (>3.5 g/día) con hipoalbuminemia e hiperlipidemia define un síndrome nefrótico. El mecanismo es el daño de la barrera de filtración glomerular, que produce pérdida urinaria de proteínas, especialmente albúmina. La hipoalbuminemia reduce la presión oncótica plasmática y favorece el edema; además, el hígado sintetiza lipoproteínas de forma compensatoria, lo que eleva el colesterol y los triglicéridos. La presencia de un pico monoclonal IgG lambda con ratio kappa/lambda muy bajo (0.07) y cadenas ligeras lambda elevadas sugiere una gammapatía monoclonal, probablemente mieloma múltiple o amiloidosis AL. La amiloidosis AL deposita fibrillas de cadenas ligeras en el glomérulo y causa proteinuria. La artritis reumatoide también puede causar amiloidosis AA, pero el pico monoclonal y el ratio anómalo apuntan a AL. La biopsia renal con tinción de rojo Congo y espectrometría de masas confirmaría.
2. ¿Qué interpretación tiene el ratio kappa/lambda y qué estudio adicional solicitaría para confirmar la naturaleza de la proteinuria?
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El ratio kappa/lambda de 0.07 (muy por debajo del rango normal 0.26-1.65) indica un exceso de cadenas ligeras lambda libres, lo que confirma una proliferación clonal de células plasmáticas productoras de lambda. En el contexto de síndrome nefrótico, esto sugiere amiloidosis AL o enfermedad por depósito de cadenas ligeras. Para confirmar la naturaleza de la proteinuria se solicita electroforesis de proteínas en orina de 24 h (para ver si la proteinuria es glomerular selectiva o no selectiva) y, sobre todo, biopsia renal con microscopía de luz, inmunofluorescencia y tinción de rojo Congo; si es positiva, se confirma amiloidosis. La espectrometría de masas o la inmunohistoquímica con anticuerpos anti-lambda identificarían el tipo de amiloide. También se debe completar el estudio de mieloma (aspirado de médula ósea, calcio, radiografía de huesos).