Niño con crisis convulsivas y olor a jarabe de arce: ¿defecto del catabolismo de aminoácidos ramificados?
Lactante de 5 días de vida, alimentado con leche materna, presenta rechazo del alimento, letargo y convulsiones. Peso 3.2 kg. Analítica: glucemia 45 mg/dL, amonio 180 µmol/L, pH 7.30, bicarbonato 18 mEq/L, lactato 1.8 mmol/L. Aminoácidos en plasma: leucina 1200 µmol/L (VN 50-200), isoleucina 400 µmol/L (VN 30-100), valina 600 µmol/L (VN 50-250), alanina baja. Orina: presencia de 2-hidroxiisovalerato y 2-cetoisocaproato. El hermano mayor falleció a los 10 días por un cuadro similar. La madre refiere que el olor de la orina es dulce.
1. ¿Cuál es el defecto enzimático más probable y qué vía metabólica está bloqueada?
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El cuadro es una enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (MSUD) por déficit del complejo deshidrogenasa de cetoácidos de cadena ramificada (BCKDH). Este complejo mitocondrial descarboxila los cetoácidos derivados de la transaminación de leucina, isoleucina y valina. El bloqueo produce acumulación de los tres aminoácidos ramificados y de sus cetoácidos (2-cetoisocaproato, 2-ceto-3-metilvalerato y 2-cetoisovalerato), que se excretan en orina y confieren el olor dulce. La leucina es especialmente neurotóxica y causa edema cerebral y convulsiones. La hipoglucemia y la hiperamonemia son secundarias a la disfunción hepática y al consumo de α-cetoglutarato para transaminar los aminoácidos acumulados. El diagnóstico se confirma con la elevación de los aminoácidos ramificados y la presencia de los cetoácidos en orina, y con estudio enzimático o genético.
2. ¿Qué medidas terapéuticas inmediatas están indicadas y por qué?
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El tratamiento inmediato incluye: 1) Suspender la ingesta de proteínas y administrar una fórmula libre de aminoácidos ramificados para reducir la producción de cetoácidos. 2) Glucosa intravenosa a dosis altas (10-12 mg/kg/min) para frenar el catabolismo proteico y la lipólisis, y corregir la hipoglucemia. 3) Líquidos y electrolitos para mantener la perfusión y eliminar los metabolitos. 4) Hemodiálisis o hemofiltración si hay encefalopatía grave o leucina >1000 µmol/L, para eliminar rápidamente la leucina y los cetoácidos. 5) L-carnitina para favorecer la excreción de acilcarnitinas. 6) Tratamiento de las convulsiones y control del edema cerebral. La dieta debe monitorizarse con niveles de aminoácidos para evitar deficiencias. El trasplante hepático es una opción en casos recurrentes.